VIVER COM A DOENÇA DE CROHN

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VIVER COM A DOENÇA DE CROHN

  Tupam Editores

A Doença de Crohn carateriza-se por inflamação crónica transmural e segmentar do trato gastrintestinal, podendo afetar qualquer segmento do tubo digestivo, cuja etiologia e patogenia permanecem desconhecidas, muito embora se saiba que um dos fatores para o seu aparecimento se deva a mutações genéticas já identificadas, sendo o sistema imunológico um dos principais intervenientes no processo. A doença evolui por períodos intercalados de doença e remissão, comprometendo com mais frequência o segmento terminal do intestino delgado, o íleo.

barriga

A doença foi descrita pela primeira vez em 1612, por Gullielmus Fabricius Hildenus verificou na autópsia de um rapaz com "dor sub-hepática" que "o cego estava contraído e invaginado no íleo, de tal forma que tornava impossível que o conteúdo intestinal passasse para o cólon. Ao extrair o cego, este mostrava-se ulcerado e fibrótico".

No início do século XIX, em 1806, Charles Combe e William Saunders descreveram o caso de um homem com queixas abdominais crónicas que na autópsia demonstrava espessamento, inflamação e estenose do íleo.

Já no século XX, em 1913, o cirurgião escocês T. Kennedy Dalziel descreveu alguns casos de doença intestinal inflamatória. Foi no entanto o clássico artigo de Crohn, Ginz-burg e Oppenheimer, em 1932, que proporcionou os achados clínicos e patológicos desta doença inflamatória, em adultos jovens.

Apesar de muitos e por vezes diferentes e enganosos termos terem sido usados para descrever este processo patológico, a Doença de Crohn (DC) acabou por ser universalmente aceite com esta designação.

Em Portugal, os dados estatísticos relativos a esta doença são difíceis de encontrar. Embora sem provas fidedignas, mas com base em alguns estudos dispersos e suspeitas clínicas, pensa-se que, entre 1870 e 1880, o escritor Eça de Queiroz terá sofrido de DC que lhe provocou diarreia crónica sanguinolenta, má absorção e fístulas anais tendo sido essa a causa provável de sua morte em 1900.

Apesar da investigação e publicação de um número cada vez maior de trabalhos de pesquisa sobre a doença, esta continua a ser um desafio já que ainda pouco se sabe sobre a sua etiologia e patogénese.

A DC é uma inflamação crónica que pode atingir qualquer região do tubo digestivo, desde a boca até ao ânus, embora se localize, mais frequentemente, no último segmento do intestino delgado (íleo) e no intestino grosso. A inflamação pode estender-se a todas as camadas da parede digestiva, com formação de úlceras, podendo ser descontínua, ou seja, podem intercalar-se zonas inflamadas com áreas saudáveis.

Apresenta-se principalmente sob forma inflamatória, fistulosa e fibroestenosante e, além das comuns manifestações no sistema digestivo, pode também manifestar-se sob formas extraintestinais, sendo as mais frequentes as oftalmológicas, dermatológicas e reumatológicas.

Doença de Crohn

Nas pessoas com DC alternam-se períodos de doença ativa com períodos em que não estão presentes quaisquer sintomas, que podem durar meses ou anos, não sendo possível prever a ocorrência de nenhuma destas fases nem a sua duração.

Os períodos de remissão dos sintomas podem ser consequentes ao tratamento farmacológico, a uma intervenção cirúrgica ou, mais raramente, espontâneos. A inflamação associada a novos episódios de doença pode ocorrer no mesmo local ou próximo dos anteriores, mas pode também atingir novas zonas.

Embora possa ocorrer em qualquer idade, apresenta uma distribuição bimodal. O maior número de casos surge tipicamente na segunda e terceira décadas da vida, ocorrendo um outro pico, embora menor, entre os 60 e 80 anos. A sua incidência nos homens e nas mulheres é semelhante, é superior nos judeus e nos fumadores e é possível que exista alguma predisposição genética associada à sua manifestação.

As taxas mais elevadas são observadas na Europa ocidental e do norte, assim como nos EUA e as mais baixas registam-se em África, América do Sul e Ásia. É, por isso, mais comum nos países desenvolvidos e industrializados, apontando-se a urbanização como um possível fator de risco.

Apesar disso, a incidência tem vindo a aumentar em áreas outrora consideradas com baixas taxas de incidência, o que poderá estar relacionado com a adoção do estilo de vida padrão ocidental: alterações na dieta, hábitos tabágicos e maior exposição à poluição e químicos industriais.

Ignora-se o número de doentes com DC em Portugal, mas é provável que existam mais de 7 mil e menos de 15 mil casos com Doença Inflamatória Intestinal (DII). No entanto, entre as crianças e adolescentes o número tem vindo a aumentar, o que agudiza o problema já que, nesta faixa etária, uma das maiores preocupações associadas à patologia é a dificuldade de crescimento.

Apesar de intensa investigação nesta área, a etiologia ainda é desconhecida. Como causas possíveis, são identificadas alterações do sistema imunitário, uma infeção por micro-organismo desconhecido ou reação a determinados produtos alimentares. Dado que nas pessoas com DC as alterações imunitárias são comuns, embora não esteja completamente esclarecido se são causa ou consequência da doença, considera-se mais provável que a doença seja provocada por essas disfunções, associadas a efeitos ambientais, sendo por isso considerada uma doença autoimune.

Independentemente dos fatores causais, na DC é induzida uma reação incorreta e exagerada do organismo, através de um processo inflamatório crónico, a compostos de origem alimentar ou outros que estejam presentes no tubo digestivo que, embora inócuos, não são reconhecidos como tal.

Por poder atingir qualquer zona do tubo digestivo, os sintomas da DC são variáveis e estão relacionados com a localização da doença.

Sintomatologia e Diagnóstico

Os sintomas mais comuns incluem diarreia, dor abdominal, febre, perda de apetite e perda de peso.

No entanto, em virtude das complicações possíveis e mais comuns da DC, tanto a nível digestivo (estenose, fístulas, abcessos, fissuras anais) como noutras localizações, podem estar presentes diversos sintomas como obstipação, fadiga, dor anal, hemorragia rectal, sintomas de obstrução intestinal, fezes contaminadas com sangue, deficiências nutricionais, dores articulares, lesões da pele, sintomas associados à presença de cálculos renais e biliares, alterações oculares, entre outros.

abdominal

Nas crianças com a doença podem também ser evidentes, atrasos do crescimento. Os sintomas presentes, bem como a sua gravidade, podem variar nos episódios sucessivos da doença. Ainda assim, não existe qualquer sintoma, sinal ou teste clínico que permita, isoladamente, estabelecer o diagnóstico de DC. Ele pode ser efetuado com base na história clínica, nos sintomas presentes, no exame do doente e em exames adicionais que se considerem necessários.

Entre estes, poderá ser aconselhada, por exemplo, a realização de análises de sangue, que podem sugerir a existência de uma inflamação; análises de fezes, que podem revelar perdas de sangue; radiografias de contraste, para localizar zonas de inflamação, úlceras ou estenoses e ajudar a determinar a sua gravidade; colonoscopia para visualizar o interior do cólon, verificar a distribuição e gravidade da inflamação e das lesões, detetar possíveis complicações e eventualmente obter amostras que permitam confirmar o diagnóstico.

Mais recentemente, a vídeoenteroscopia por cápsula também tem sido usada como exame auxiliar de diagnóstico na DC. Diagnosticada a doença, apesar de não existir cura definitiva para a DC, o passo seguinte será estabelecer o tratamento.

Tratamento farmacológico

O tratamento da DC tem evoluído consideravelmente nos últimos anos permitindo um maior leque de opções terapêuticas. Os objetivos a atingir através do tratamento são, a curto prazo, induzir e manter a remissão (período sem sintomatologia), melhorar a qualidade de vida e, a longo prazo, prevenir recidivas, optimizar o crescimento e a maturação sexual, prevenir a desmineralização óssea e limitar a necessidade de recurso a cirurgia.

Para que tal possa ser concretizado, deverá ser seguida uma abordagem multidisciplinar em que estejam presentes médicos de medicina geral e familiar, gastrenterologia, cirurgia, psicologia, nutrição, psiquiatria e assistentes sociais. Pode também ser necessário o recurso a outras especialidades nomeadamente dermatologia, reumatologia, oftalmologia e endocrinologia para tratamento de eventuais manifestações extraintestinais.

cirurgia

Não existe um padrão de tratamento para a generalidade dos portadores da patologia. A abordagem terapêutica deve ser individualizada pois cada pessoa reage de maneira diferente à doença e ao tratamento. A maioria dos medicamentos desta classe farmacoterapêutica recomendados, já é usada há tempo considerável, havendo no entanto uma panóplia alargada de fármacos inovadores de desenvolvimento recente.

Os aminosalicilatos são um grupo de medicamentos que inclui agentes semelhantes à aspirina, contendo um agrupamento químico denominado 5-aminosalicilato (5-ASA). Medicamentos como a sulfassalazina, mesalamina, olsalazina e balsalazina são eficazes no tratamento dos episódios leves a moderados, de exacerbação da doença, sendo também úteis na prevenção das recaídas.

Os corticosteroides incluem agentes como a prednisona e prednisolona. Para além de alterarem a capacidade de desenvolvimento e manutenção de resposta inflamatória, possuem também a função de deprimir a ação do sistema imunológico. São utilizados no tratamento de doentes com DC moderada a grave, sendo igualmente eficazes no controle a curto prazo dos episódios agudos, ou seja, nas recaídas.

A budesonida, um corticosteroide não-sistémico, pode ser usada no tratamento da DC leve a moderada.

Os imunomoduladores incluem agentes como a azatioprina, a 6-mercaptopurina e a ciclosporina. Basicamente estas substâncias deprimem a atividade do sistema imunológico, de forma a impedir o desencadeamento do processo inflamatório crónico característico da DC. Podem ser úteis na redução ou eliminação da dependência de corticosteroides.

Os imunomoduladores, também designados como modificadores da resposta imunológica, representam um papel fundamental na terapêutica antitumoral, na transplantação de órgãos e medula óssea e nas doenças autoimunes.

A terapia biológica, a mais recente classe de medicamentos para tratamento das doenças inflamatórias intestinais, inclui o infliximab – um anticorpo que se liga a um mediador inflamatório denominado fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa). Está indicado para os doentes com DC moderada a grave, que não respondem ao tratamento convencional administrado adequadamente. Estão atualmente em estudo outras terapias biológicas. O adalimumab já está aprovado para tratamento da artrite reumatoide, e o natalizumab para tratamento da esclerose múltipla.

Obtidos em resultado de pesquisas que envolvem a engenharia genética, os medicamentos biológicos são produzidos a partir de células vivas, com recurso a métodos de biotecnologia. É um processo complexo, em que estas células devem permanecer sob condições específicas durante semanas ou meses. Este processo produtivo difere substancialmente do utilizado na produção química dos fármacos convencionais.

Os antibióticos como o metronidazol e a ciprofloxacina, entre outros, são utilizados quando ocorrem infeções, como por exemplo abscessos intra-abdominais. Apesar de a terapêutica médica constituir a primeira linha de tratamento, é importante ter presente que o recurso à cirurgia pode eventualmente vir a ser necessário em cerca de 75 por cento dos doentes.

Atualmente a cirurgia baseia-se numa opção conservadora, através de uma ressecção limitada ou plastia do segmento intestinal doente, preservando o máximo possível de intestino. A cirurgia proporciona frequentemente um efetivo alívio da sintomatologia a longo-prazo, eliminando ou reduzindo muitas vezes a necessidade de manter a terapêutica medicamentosa. Assim sendo, os doentes apenas terão necessidade de saber que alimentos podem potenciar o agravamento da sintomatologia e evitá-los.

A dieta na DC

Não existem efeitos diretos de um tipo de dieta na inflamação associada à DC. No entanto, no tratamento desta doença são em regra adoptadas algumas medidas relativas à alimentação, visando essencialmente ajudar a controlar os sintomas.

frango

Também não existe uma dieta universal para toda os pacientes com DC. As recomendações nutricionais devem ser feitas caso a caso, de acordo com os seus gostos e tolerância. Além disso, a DC não é estática: evolui com o tempo, e os padrões alimentares podem refletir estas mudanças. O ponto-chave é manter uma dieta equilibrada e saudável, ingerindo uma apreciável quantidade de líquidos durante o dia.

Normalmente é aconselhada uma dieta de baixo teor de fibra ou, nos casos mais graves, dietas líquidas. Poderá também ser necessário uma suplementação mineral, vitamínica ou de outros nutrientes, quando existam problemas associados à absorção destes elementos.

A nutrição adequada deve ser uma preocupação constante. A perda de apetite, a diminuição do paladar, o aumento da necessidade de calorias, e o comprometimento da digestão de proteínas, hidratos de carbono, vitaminas e sais minerais podem resultar em desnutrição, desidratação, diminuição do ritmo de crescimento em crianças, e alterações menstruais, entre outros.

A Doença de Crohn é uma doença que interfere fortemente na qualidade de vida dos indivíduos afetados, assim como na dos seus familiares, sendo necessário, por vezes, apoio psicológico especializado.

Por se tratar de uma doença crónica que obriga a consultas médicas frequentes, idas ao hospital, toma de medicamentos, alteração da autoimagem devido aos efeitos secundários dos medicamentos (corticosteroides) e cirurgias, a utilização de SNG (sonda nasogástrica) para a alimentação, entre outros fatores, leva a que os portadores da patologia se sintam inferiorizados pela diferença.

Os reflexos desse mal-estar manifestam-se em conflitos consigo próprios e com os outros, lutas que podem culminar em depressão ou deterioração das relações com os familiares, colegas de trabalho e amigos. O comportamento é muitas vezes de isolamento e absentismo.

Para combater eficazmente estas alterações é necessário, mais uma vez, uma abordagem global, multidisciplinar, com várias vertentes, como sejam o médico de clínica geral e familiar, gastrenterologista, enfermeiro, psicólogo, psiquiatra e assistente social.

Além deste apoio profissional os próprios doentes e respetivas famílias devem juntar-se a associações que promovem encontros, grupos de suporte, campos de férias e chats online, com o objetivo de desdramatizar e ajudar o doente a aceitar e a lidar de forma mais saudável com a sua doença.

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