A EJACULAÇÃO PRECOCE

  Tupam Editores

As disfunções sexuais, masculina ou feminina, estão associadas a alterações no funcionamento sexual. Camufladas durante vários anos devido a vergonha e constrangimento, são atualmente vistas sob nova perspetiva.

Encaradas como uma doença, homens e mulheres começam agora a libertar-se do grilhão da humilhação e dos tabus, contribuindo para uma maior afluência às consultas da especialidade – sexologia ou/e andrologia e ginecologia.

O ciclo sexual é constituído por quatro fases – excitação, ereção, orgasmo/ejaculação e resolução/detumescência. Quando uma destas fases é interrompida, devido a um bloqueio de natureza orgânica ou psicogénica, ocorre a disfunção sexual. Podem existir vários tipos de disfunção sexual, dependendo da fase do ciclo interrompida.

No sexo masculino existem cinco tipos de disfunção sexual: desejo sexual hipoativo, disfunção erétil, disfunção ejaculatória, disfunção orgásmica e falência da resolução/detumescência.

A disfunção ejaculatória em conjunto com a disfunção erétil são as que apresentam uma prevalência mais elevada. Da disfunção ejaculatória, a Ejaculação Precoce (EP), também conhecida por prematura, é uma das disfunções sexuais masculinas mais frequentes nos homens com idade inferior a 60 anos e, no entanto, uma das menos diagnosticadas e menos tratadas. De acordo com a definição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), 1 em cada 5 homens sofre de EP, estimando-se que 75 por cento irão sofrer da patologia em algum ponto das suas vidas.

A neurofisiologia da ejaculação

A compreensão dos mecanismos que subjazem à ereção peniana foi mais célere que o conhecimento sobre os mecanismos e fatores que medeiam a emissão e ejaculação do sémen. As inúmeras interrogações que ainda persistem sobre os processos que controlam a ejaculação advêm da existência de uma estreita interação entre os sistemas nervosos simpático, parassimpático e somático e dos seus efeitos nas estruturas glandulares e musculares do trato genital, que desempenham um papel importante na ejaculação. Contudo, há muitas outras questões que têm vindo a ser respondidas com o contínuo avanço da ciência.

Já antes de 1991 se tinha conhecimento de que os homens com uma transecção completa da medula torácica conseguem frequentemente ejacular, com uma adequada estimulação periférica. Consequentemente, a ejaculação podia ocorrer na ausência de input neuronal do cérebro, implicando a existência de um arco reflexo independente da medula espinal mediando o reflexo ejaculatório e localizado distalmente da espinal torácica.

No que diz respeito à medula lombar, esta sempre foi vista como o segmento espinal mais distal, tendo sido considerada fundamental para o controlo da ejaculação. Devido à sua localização – entre o cérebro e os nervos periféricos –, torna-se o lugar ideal para a integração de informação neuronal aferente e eferente. Para além do mais, as áreas lombar e sacral da coluna vertebral são conhecidas por serem essenciais para a regulação de outros processos dos órgãos pélvicos. Desta forma, é lógico aventar que esta área possa também estar implicada na regulação da ejaculação.

Foi a partir destes conhecimentos e levantamento de hipóteses que em 1991, após experiências com roedores, uma equipa de investigadores, coordenada pelo Dr. McKenna, propôs a existência de um gerador do padrão ejaculatório – ejaculation pattern generator (EPG) – espinal, que processa e coordena o reflexo espinal da ejaculação.

Estudos posteriores, realizados não apenas por esta equipa, mas por várias outras que se dedicaram ao estudo deste tema, demonstraram que as fibras neuronais da medula espinal lombar inervavam o músculo bulboesponjoso e a próstata, e que os corpos celulares neuronais importantes estavam localizados no segmento L3-4 da coluna vertebral. Observou-se igualmente que, aquando da ejaculação, são ativados neurónios lombares específicos, mas esta ativação já não ocorre com outros componentes da resposta sexual. Estes neurónios têm conexões axiais ao tálamo e, consequentemente, são normalmente denominados neurónios espinotalâmicos lombares – lumbarspinothalamic (LSt).

Investigações que se debruçaram sobre a importância do segmento L3-4 demonstraram que lesões neste local interrompiam especificamente a ejaculação.

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Num estudo posterior, coordenado pelo investigador François Giuliano e financiado pela American Medical Systems, Rinat/Pfizer, Biopharm e Astellas, foi apresentada a localização exata do centro lombar espinal crítico, na iniciação e manutenção da ejaculação. A equipa demonstrou que a ejaculação está dependente da atividade dos neurónios com os corpos celulares numa determinada região lombar espinal, e não da estimulação de fibras adjacentes cruzadas, oriundas de outras regiões do sistema nervoso. Os estudiosos verificaram ainda que a ativação contínua dos neurónios LSt é necessária para completar o processo ejaculatório. O estudo sugere que estes neurónios, em conjunto com os corpos celulares localizados no segmento L4, representam um componente anatómico essencial na regulação da ejaculação.

Estes dados poderão vir a abrir caminho para novas abordagens terapêuticas para o tratamento das disfunções ejaculatórias. Por exemplo, uma estimulação direta e específica do EPG lombar poderá permitir mais ejaculações fisiológicas em homens com lesões na coluna vertebral ou outras lesões na espinha.

Existem, por outro lado, muitos homens que têm algum controlo mental nas suas respostas ejaculatórias, mas os cientistas ainda não conseguiram descrever o processo exato pelo qual estes centros cerebrais modulam a atividade do EPG. Adicionalmente, também ainda não há pistas sobre a relação entre o EPG e as áreas cerebrais responsáveis pelos aspetos do prazer subjetivo da ejaculação.

Causas e Diagnóstico

Os médicos definem a EP como "o início persistente ou periódico do orgasmo e da ejaculação com estimulação sexual mínima antes ou imediatamente a seguir à penetração e antes de o indivíduo a desejar". Pode ocorrer em qualquer idade, embora tenha maior incidência entre a população mais jovem. Os estudos realizados revelam uma elevada prevalência em todos os grupos sócio-económicos, sendo que mais de 40 por cento dos homens são afetados pela condição.

Na origem da disfunção podem estar tanto causas clínicas como psicossociais. No que diz respeito às clínicas, alterações hormonais, dos neurotransmissores cerebrais, atividade reflexa anormal, alterações tiroideias, inflamação da próstata e uretra, arteriosclerose, diabetes mellitus, desordens neurológicas, doença cardiovascular, a toma de alguns medicamentos como os anticonvulsivantes e, mais raramente, danos nervosos pós cirurgia ou trauma, são algumas das condições que podem afetar a resposta ejaculatória.

No âmbito psicossocial, doenças que afetem o parceiro, o stress ocupacional, financeiro e do trabalho por turnos, os problemas familiares (morte ou preocupações com parentes), a culpa da orientação sexual, a ausência de experiências ou oportunidades, a ansiedade de desempenho (medo de falhar ou expetativas demasiado elevadas), a ausência de competências sexuais e interpessoais e a existência de um relacionamento disfuncional, entre outras, podem levar à ocorrência da EP.

Ao realizar o diagnóstico para a EP, os médicos devem considerar a frequência de episódios de ejaculação prematura e do tempo em que esta tem sido um problema, para que dessa forma, seja possível identificar se o problema é primário ou adquirido.

Como em qualquer processo de avaliação diagnóstica, deve-se fazer um levantamento da história clínica e uma exploração física do paciente. Deve incluir-se a anamnese sexual, assim como as práticas sexuais, mitos culturais ou religiosos e o processo de masturbação. O exame físico deve ser detalhado, e acompanhado de exame neurológico, sinais de distúrbios endócrinos, características sexuais secundárias, exame aos testículos e presença de placas no pénis ou feridas.

Devem ainda ter-se em conta fatores como a duração da fase de excitação (quando os preliminares do sexo são demorados), a idade (a falta de experiência sexual faz com que a ejaculação precoce ocorra frequentemente), se a relação é recente, o afeto da parceira (quando a mulher não é compreensiva com a situação, o homem fica nervoso o que acelera a ejaculação), a situação, a frequência da atividade sexual (se esta for pouco frequente o homem tende a ejacular mais rápido por isso não acontecer há algum tempo), a existência de perturbações psicossociais e se o indivíduo toma substâncias que possam causar a EP.

Nos casos menos evidentes, os exames complementares podem ser de grande utilidade. Existe um esforço da comunidade científica mundial para quantificar o tempo ejaculatório e, dessa forma, tornar o diagnóstico da EP mais fácil e racional. Para o efeito realiza-se um estudo sobre o tempo de ejaculação (também conhecido como Tempo de Latência de Ejaculação Intravaginal, ou TLEI), durante o qual se cronometra o homem de modo a verificar o tempo de duração da relação e das suas ejaculações. Sabendo que a duração média de uma ejaculação, após o início da penetração, é de 6,5 minutos, uma ejaculação precoce é sugerida para valores abaixo dos 2 minutos.

Tratamentos para a EP

Os métodos para tratar a EP são a terapia sexual – considerada a escolha de primeira linha –, a farmacológica, ou ambas.

A terapia sexual é considerada a mais adequada e tem como objetivos principais o fornecimento de informações básicas sobre a sexualidade, de modo a reeducar o paciente e a sua parceira; a reduzir os focos de ansiedade ligados às interações afetivas ou à atividade sexual, recorrendo a técnicas comportamentais e de treino do controlo ejaculatório; a proposta de mudanças no comportamento sexual e individual/casal de modo a melhorar a comunicação e a qualidade de vida.

antidepressivos

Quando a opção pela primeira linha é inócua ou quando os pacientes não aceitam esse tipo de tratamento recorre-se à terapia medicamentosa, através da toma de antidepressivos.

Apesar de existirem relatos de tratamentos de EP com antidepressivos há mais de trinta anos, apenas recentemente se assistiu a um incremento na utilização desta classe de fármacos. Podem ser usados antidepressivos tricíclicos ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). No primeiro grupo inclui-se a clomipramina, usada pela primeira vez no tratamento da EP em 1973.

A introdução de ISRS para tratar a condição veio revolucionar a área, uma vez que provocava poucos efeitos secundários. A família dos ISRS é composta por cinco substâncias – citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina –, cujos perfis farmocodinâmicos são semelhantes.

As substâncias mais usadas são paroxetina (20-40mg), clomipramina (10-50mg), sertralina (50-100mg) e fluoxetina (20-40mg). O início da ação começa a sentir-se decorridos cerca de dez dias e os efeitos adversos – fadiga, sonolência, náusea, diarreia – são mais elevados na primeira semana, diminuindo na segunda e terceiras semanas de administração.

As formulações tópicas de combinação de lidocaína e prilocaína também causam uma dessensitização e aumentam o TLEI.

Uma investigação do Royal Victoria Hospital, em Belfast, liderada pelo Professor Wallace Dinsmore, revelou que um medicamento em spray com o nome de código PSD502, aplicado no pénis 5 minutos antes da relação sexual, prolonga o tempo de ejaculação cerca de 6,3 vezes. O PSD502 aumenta o período de latência ejaculatória em aproximadamente 3 minutos. O tempo chega a triplicar no primeiro mês de uso, e a continuidade do tratamento pode aumentá-lo ainda mais.

Mas um dos cremes mais estudados é o SS (Severance Secret) – uma combinação de 9 ervas asiáticas –, que apresenta resultados satisfatórios, um aumento significativo do TLEI e melhoria da satisfação sexual.

Estudos recentes têm vindo, também, a abordar a utilização do tramadol, um opióide sintético analgésico no tratamento da EP. Embora a sua ação na EP não esteja clara, argumenta-se que o seu mecanismo de ação pode estar baseado no facto de possuir propriedades inibitórias sobre a noradrenalina e a recaptação da serotonina.

Apesar de a investigação e a tentativa de desenvolver novos fármacos para a EP serem contínuas, a verdade é que, até há pouco tempo, a ausência de opções terapêuticas específicas para a EP dificultava, e muito, o seu tratamento.

Dapoxetina: primeiro tratamento aprovado para a EP

Em fevereiro de 2009 o Infarmed aprovou um novo fármaco cujo princípio ativo, a dapoxetina, foi especificamente desenvolvido para o tratamento da EP, em homens dos 18 aos 64 anos.

Desde essa altura o medicamento tem vindo a ajudar milhares de homens em todo o mundo a superar a EP e, só em Portugal pode proporcionar melhor qualidade de vida a mais de 670 mil homens, melhorando não só as suas relações sexuais, mas igualmente as de suas parceiras.

Segundo os especialistas, a dapoxetina pode ser o primeiro de uma nova categoria de ISRS, pois embora possua mecanismos de ação muito semelhantes a outros ISRS, o seu modo de ação é diferente.

A eficácia do fármaco no tratamento da EP foi estabelecida em cinco ensaios clínicos em dupla ocultação e controlados com placebo, nos quais foram aleatorizados um total de 6081 indivíduos. Verificou-se que a substância apresenta um início rápido de ação com um pico de concentração plasmática máxima em uma a duas horas após a ingestão, razão pela qual o laboratório responsável pela sua comercialização aconselha a sua administração – na dosagem de 30 mg – uma a três horas antes da relação sexual, não havendo necessidade de uma toma diária.

Desde essa data, os médicos passaram a ministrar aos seus pacientes uma resposta farmacológica eficaz, especialmente desenvolvida para tratar esta condição.

Em Portugal

Os números não enganam! Um estudo recente levado a cabo pela Sociedade Portuguesa de Andrologia, Medicina Sexual e Reprodução (SPA), com o apoio dos Laboratórios Pfizer, sobre as disfunções sexuais no país, revelou que um em cada cinco portugueses sofre de disfunção sexual.

O estudo abrangeu 1250 homens de todo o país com idades compreendidas entre os 18 e os 75 anos e permitiu concluir que a prevalência de qualquer tipo de disfunção sexual masculina (disfunção erétil, alteração do desejo ou disfunção ejaculatória) é de 23,8 por cento, o que corresponde a 841 mil homens.

Numa análise mais pormenorizada, 15,5 por cento dos portugueses sofrem de diminuição de desejo sexual, 13 por cento de problemas de ereção e 11,6 por cento de disfunções ejaculatórias.

Verificou-se ainda que estes tipos de disfunção sexual aumentam com a idade. Na população masculina com mais de 60 anos, 32 por cento sofre de diminuição do desejo sexual, 26 por cento referiu algum grau de disfunção eréctil e 23 por cento tem problemas ejaculatórios. Registou-se também uma diminuição destas percentagens na população com mais de 40 anos: apenas 17,6 por cento sofrem de disfunção erétil. Relativamente à distribuição geográfica, constatou-se que o Alentejo tem uma maior prevalência deste tipo de disfunções do que o Norte e Centro do país.

E o cenário não tem melhorado. A crise económica tem vindo a afetar a vida sexual dos homens portugueses e a fazer disparar as patologias ligadas às disfunções sexuais. O alerta é, mais uma vez, lançado pela SPA que assegura que 52 por cento dos indivíduos entre os 42 e os 70 anos têm disfunção erétil em algum grau. E a tendência é para aumentar.

Preocupada com estes números, a SPA tem a decorrer uma campanha de sensibilização onde promove, por um lado, a importância de se falar com um médico sobre a situação e, por outro, aconselhando a visita ao site www.eucontrolo.pt, que apresenta informação "importante e fidedigna" sobre as disfunções sexuais masculinas e onde é possível esclarecer várias dúvidas sobre o tema.

A elevada prevalência de EP torna-a uma das disfunções sexuais que mais homens afeta. Apesar de existir um longo caminho a percorrer, as investigações realizadas até hoje permitiram descobrir aspetos importantes da sexualidade masculina que levaram, consequentemente, ao desenvolvimento de fármacos que podem tratar especificamente as disfunções sexuais masculinas.

Instigar os homens a uma consulta da especialidade foi também um passo de gigante. Um maior conhecimento sobre as disfunções pode levar à melhoria da sua sexualidade, da sua qualidade de vida e da sua companheira. Relativamente à prevenção, os especialistas são unânimes, esta começa na alimentação, na redução dos níveis de stress e das gorduras no sangue.

Ver mais:
ANDROPAUSA
DST - DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
FRIGIDEZ, DISFUNÇÃO SEXUAL NO FEMININO
IMPOTÊNCIA
LIBIDO
ORGASMO FEMININO
SEXO


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