PNEUMONIAS

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O termo "doença pneumocócica" engloba um conjunto de condições clínicas causadas pela bactéria streptococcus pneumoniae, que inclui doenças pneumocócicas invasivas tais como bacteriemia (presença de bactérias na rede sanguínea), sepsis (infeção generalizada no sangue), meningite (infeção bacteriana da membrana da espinal medula ou do cérebro) e pneumonia associada a infeções hematológicas.

Das infeções não-invasivas fazem parte doenças como a pneumonia bacteriana, sinusite (infeção dos seios perinasais) e otite média aguda (infeções do ouvido médio), que podem levar à perda de audição, dificuldade na aprendizagem e atrasos na fala.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças causadas por streptococcus pneumoniae constituem o maior problema de saúde pública, sendo causa importante de morbilidade e mortalidade em todo o mundo. Estima-se que seja responsável por cerca de 1,6 milhões de mortes anualmente.

A streptococcus pneumoniae, também conhecida por pneumococo, é uma bactéria gram-positiva, capsulada, ou disposta aos pares (diplococos) ou em cadeias curtas, que coloniza as mucosas do trato respiratório superior do homem, coexistindo com a microbiota normal, sem causar qualquer sintoma.

O polissacárido capsular do pneumococo é o seu principal fator de virulência pois permite que a bactéria escape da fagocitose pelo sistema imune, estando esta estrutura envolvida diretamente no processo de invasão do hospedeiro.

A cápsula polissacarídica é uma estrutura bastante variável e as suas diferenças químicas e antigénicas permitem subdividir esta bactéria em mais de 90 serótipos. Apenas um número reduzido deles predomina como agente causador de doença no homem – estima-se que sejam 11 os serótipos responsáveis por 75 por cento das infeções pneumocócicas em todo o mundo –, sendo a maioria colonizante.

A streptococcus pneumoniae coloniza a orofaringe e, em situações específicas, é capaz de se disseminar para os pulmões, os seios perinasais e o ouvido médio; pode ainda ser transportado pela corrente sanguínea até ao cérebro.

A Doença Pneumocócica Invasiva (DPI) ocorre quando as bactérias invadem locais do organismo habitualmente estéreis, como o sangue ou o líquido céfalorraquidiano.

Estas doenças podem afetar pessoas de todas as idades embora as crianças, idosos, imunocomprometidos, portadores do vírus HIV, diabéticos e os que sofram de anemia falciforme apresentem um risco mais elevado.

S. pneumoniae

A streptococcus pneumoniae transmite-se de pessoa para pessoa pelas gotículas emitidas através da tosse e espirros bem como do contacto com as secreções respiratórias de pessoa infetada pela bactéria.

Fatores de risco e epidemiologia

A idade é o principal fator de risco no desenvolvimento das DPI – os menores de dois anos e os maiores de 60 anos de idade representam o grupo de doentes em que a doença ocorre com mais frequência e gravidade.

Existem outros fatores que atuam como facilitadores da doença, especialmente quando associados entre si e com uma das faixas etárias de maior risco, designadamente a frequência em creches ou escolas, a ausência de aleitamento materno ou o desmame precoce, a poluição ambiental, o tabagismo dos pais e um baixo nível sócio-económico. Também os portadores de doenças crónicas como a diabetes, doenças cardíacas, pulmonares, renais, alcoolismo e alguns tipos de cancro têm um risco acrescido de desenvolver doenças pneumocócicas.

A infeção pneumocócica pode manifestar-se através de infeção assintomática do trato respiratório (estado de portador), de um quadro de infeção localizada purulenta como a sinusite, otite média, conjuntivite e pneumonia, ou de um quadro invasivo de pneumonia, nomeadamente bacteriémia, meningite, endocardite e septicemia, em qualquer faixa etária.

A via de transmissão da doença é a respiratória, mediada por aerossóis, e a fonte de infeção é o indivíduo portador ou o doente. Trata-se de um organismo sensível ao calor e ao ressecamento, que requer contacto direto entre a fonte de infeção e a pessoa suscetível. Por esta razão, a transmissão do pneumococo quase sempre ocorre entre familiares e entre crianças em ambiente escolar, sendo a doença frequentemente associada à infeção viral prévia do trato respiratório superior.

A colonização da naso-orofaringe pela bactéria é intermitente, e a sua incidência é maior em crianças e em comunidades fechadas, sendo mais frequente no inverno e primavera. Esta colonização ocorre desde os primeiros dias de vida da criança, pelo contacto com a mãe; atinge a taxa máxima na idade pré-escolar, diminui nos adultos e aumenta, novamente, nas idades mais avançadas.

As incidências de bacteriemias, pneumonias e meningites pneumocócicas são maiores no primeiro ano de vida, e as otites entre os seis e os 24 meses de idade.

O tabagismo é outro fator que favorece a aderência do pneumococo às células do epitélio respiratório. O que se passa é que as substâncias solúveis presentes no tabaco alteram a superfície dessas células. Por isso os fumadores são mais densamente colonizados por patógenos respiratórios do que os não-fumadores.

Diagnóstico e formas clínicas

O diagnóstico e tratamento das doenças pneumocócicas é exclusivamente da competência do médico, a quem cabe a responsabilidade de definir o esquema terapêutico mais indicado para cada caso.

Apesar de existirem vários métodos para determinar se um doente sofre de uma infeção pneumocócica, o diagnóstico é por vezes difícil. Os testes a realizar dependem dos sinais e sintomas do doente mas, como a sintomatologia pode ser semelhante à de infeções por outras bactérias, é recomendável a realização de exames específicos à presença da s. pneumoniae.

Para além das culturas laboratoriais, recorre-se a outros exames de diagnóstico, como o exame físico do doente, medição da pressão arterial, radiografia torácica ou testes de fluídos por punção lombar. Idealmente as amostras devem ser obtidas antes de se iniciar a terapia antibiótica, mas nunca devem constituir impedimento para o seu início.

As principais infeções causadas pela bactéria resultam da colonização de zonas anatómicas anteriormente estéreis. Uma dessas infeções é a pneumonia pneumocócica.

A doença caracteriza-se pelo desenvolvimento das bactérias nos espaços alveolares. Os eritrócitos atravessam os capilares congestionados e acumulam-se nos alvéolos, sucedendo posteriormente o mesmo aos neutrófilos e macrófagos alveolares.

pneumonia

As primeiras manifestações clínicas são o início abrupto de calafrios com tremores e febre constante entre os 39° e os 41°C. Uma vez que esta pneumonia deriva, com frequência, da aspiração de aerossóis contaminados, desenvolve-se normalmente nos lobos inferiores sendo, por isso, denominada de pneumonia lobar.

É mais frequente entre os doentes idosos, crianças menores de cinco anos e nos indivíduos que apresentam condições médicas como alcoolismo, doença cardiovascular crónica, DPOC, deficiência de imunoglobulinas, neoplasia hematológica e infeção por HIV.

A pneumonia pneumocócica complicada pode necessitar de internamento hospitalar e administração de antibióticos por via endovenosa e, em alguns casos, de drenagem cirúrgica, se ocorrer derrame pleural grave.

A bacteriemia ocorre em 25 a 30 por cento dos doentes com pneumonia pneumocócica e em mais de 80 por cento dos doentes com meningite.

Caracteriza-se pela presença do pneumococo na corrente sanguínea, podendo evoluir para sepsis, e manifesta-se por febre alta, que dificilmente cede aos antipiréticos, não havendo habitualmente outra sintomatologia em crianças até aos três anos de idade. Em alguns casos podem surgir convulsões febris.

A bacteriemia pode acompanhar a fase aguda da pneumonia ou da meningite pneumocócica e, ainda, ser uma manifestação importante da endocardite pneumocócica, um fator agravante destas formas clínicas de DPI.

Na meningite, o microrganismo pode disseminar-se para o sistema nervoso central após bacteriémia, tendo como ponto de partida infeções no ouvido médio ou nos seios perinasais. Essas situações, após traumatismo, podem originar uma comunicação entre a nasofaringe e o espaço subaracnoideu.

Febre é o sintoma mais frequente, embora possa estar ausente em crianças pequenas. Os sintomas clássicos são cefaleias, rigidez da nuca, fotofobia, alterações variáveis do nível de consciência, agitação psicomotora ou letargia e sinais neurológicos focais.

Numa percentagem significativa, a meningite pneumocócica pode originar complicações e sequelas a longo prazo, como epilepsia, perda de audição, atraso do desenvolvimento, paralisia cerebral ou défices intelectuais.

A S. pneumoniae também é causa comum de infeções agudas no ouvido médio. É uma doença habitual na infância, com pico da incidência entre o 6º e o 18º mês de vida.

O seu quadro clínico caracteriza-se por otalgia – o sintoma mais frequente –, abaulamento e hiperemia da membrana timpânica, além de febre e prostração. Está usualmente associada a infeção das vias aéreas superiores.

otite

As complicações da otite média aguda incluem secreção persistente do ouvido, otite média crónica, perda transitória da audição e distúrbios da fala.

Como em qualquer doença, o diagnóstico precoce pode salvar vidas e, particularmente em algumas destas doenças, o risco de sequelas cresce à medida que se retarda o diagnóstico e início do tratamento.

Tratamento e prevenção

Antes dos antibióticos as infeções por s. pneumoniae eram tratadas com infusões passivas de anticorpos anticapsulares que levavam a opsonização das bactérias e a uma fagocitose, facilitada pelos leucócitos.

Com a chegada dos antibióticos, o tratamento anterior foi abandonado e a penicilina passou a ser a terapêutica eleita. No caso dos doentes com alergias, esta terapêutica podia ser substituída por cefalosporinas, eritromicina ou o cloranfenicol, este último indicado para os casos de meningite.

Como a resistência do pneumococo às principais classes de antibióticos aumenta todos os dias, torna-se necessário prevenir adequadamente as infeções invasivas causadas pelo agente nos grupos mais suscetíveis de ser afetados.

A vacina antipneumocócica tem mostrado capacidade para prevenir adequadamente as infeções pneumocócicas. Reduziu a incidência das doenças, o número de consultas por doenças respiratórias das vias aéreas superiores e inferiores, o consumo de antibióticos e a incidência de doenças invasivas por pneumococo por cepas resistentes a antibióticos entre as crianças vacinadas mas também nos adultos e idosos.

Existem dois tipos de vacinas antipneumocócicas: as vacinas polissacarídicas e as vacinas conjugadas.

A vacina antipneumocócica polissacarídica atua estimulando o organismo a produzir a sua própria proteção (anticorpos) contra a doença. É composta por antigénios de polissacarídeo capsular purificado dos 23 serótipos (1, 2, 3, 4, 5, 6b, 7f, 8, 9n, 10a, 11a, 12f, 14, 15b, 17f, 18c, 19a, 19f, 20, 22f, 23f e 33f) mais prevalentes identificados na Europa e nos EUA.

Estes serótipos são responsáveis por cerca de 80 a 90 por cento das doenças pneumocócicas graves, de que são exemplos a pneumonia, a meningite e a bacteriemia/septicemia.

É recomendada para crianças com mais de dois anos de idade e adultos com risco elevado de desenvolver doenças ou complicações decorrentes da infeção pneumocócica. Nesta categoria incluem-se idosos sãos (acima dos 65 anos), crianças acima dos dois anos e adultos com patologias crónicas.

Vacina criança

A eficácia da vacina na prevenção de infeções causadas pelos 23 serótipos incluídos na sua composição varia de 60 a 80 por cento em pessoas com o sistema imunológico normal, inclusive idosos. Contudo, pode apresentar-se reduzida em doentes com determinadas patologias, principalmente em imunocomprometidos.

A vacina é aplicada em dose única, a imunidade é adquirida cerca de 10 a 15 dias após a vacinação e a revacinação depende da indicação e idade do doente.

A vacina antipneumocócica conjugada é assim chamada por ser conjugada com o toxoide diftérico CRM 197 e sacarídeos dos antigénios capsulares de sete serótipos de pneumococo: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.

Está indicada na imunização ativa de crianças de 6 semanas a 9 anos, contra doença invasiva, pneumonia e otite média.

A vacina conjugada 7-Valente (PNC7) cobre 71 a 86 por cento dos serogrupos conhecidos por serem os causadores de doenças pneumocócicas invasivas nas crianças europeias com menos de dois anos de idade.

O esquema de vacinação aprovado para lactentes com menos de seis meses de idade consiste numa série primária de três doses (com início normalmente aos dois meses de idade e com um intervalo de pelo menos um mês entre as doses), e uma quarta dose (reforço) recomendada no segundo ano de vida.

De acordo com dados da OMS, a doença pneumocócica é a principal causa de morte prevenível através da vacinação. Por essa razão, torna-se prioritário a indicação da vacina pneumocócica conjugada nos lactentes e estimulação da sua inclusão nos programas de vacinação de todos os países.

É urgente aumentar a consciencialização sobre a doença e defender todas as ações preventivas através da vacinação. Vacinar é proteger... e pode salvar.

O novo esquema geral de vacinação recomendado pela Direção-Geral da Saúde (PNV 2012) foi atualizado em janeiro último. É dever dos profissionais de saúde promover a sua divulgação e implementar as ações necessárias junto da população, com vista ao seguimento das suas recomendações.

A vacinação é um ato cívico. Promova-o e vacine-se!

ARTIGO

Autor:
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Última revisão:
30 de Abril de 2017

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