LEGIONELLA

LEGIONELLA

DOENÇAS E TRATAMENTOS

  Tupam Editores

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O surto de doença dos legionários que ocorreu recentemente em três freguesias do concelho de Vila Franca de Xira, está controlado e os focos de infeção identificados e sob controle. Para além de outras, não menos importantes, esta é a principal conclusão a reter do comunicado conjunto da Direção Geral da Saúde, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, Inspeção Geral da Agricultura do Mar, do Ambiente e do Ordenamento do Território e Agência Portuguesa do Ambiente, emitido a 21 de novembro, que veio pôr termo a um enorme estado de ansiedade entre a população, nas semanas anteriores.

A doença dos legionários ou legionelose é uma doença causada por bactérias do género legionella, que geralmente origina pneumonia atípica provocada pela espécie legionella pneumophila ou uma forma mais benigna e leve de infeção, designada Febre de Pontiac.

A legionella pneumophyla é um bacilo pleomórfico gram-negativo aeróbico, imóvel, catalase positiva, com cerca de meio micrómetro, que necessita de meios de cultura particulares para se multiplicar. Toleram temperaturas até cerca de 63°C e desinfetantes como a lixívia em baixas percentagens de diluição. Para além desta espécie de legionella, há outras que também causam legionelose, mas são raras. Trata-se de parasitas intracelulares facultativos, sobrevivendo à fagocitose pormacrófagos, através do bloqueio da fusão fagossoma-lisossoma e inibindo igualmente a geração de radicais livres. Os macrófagos ativados com citocinas de linfócitos T4 conseguem frequentemente destruir as bactérias.

A doença raramente é diagnosticada, o que se deve, entre outras razões, ao facto de os médicos mesmo quando confrontados com a presença de fatores de risco epidemiológicos ou clínicos, só remotamente colocam essa patologia como hipótese, e também porque, para o diagnóstico laboratorial são necessários métodos específicos nem sempre disponíveis.

torre de arrefecimento

As bactérias causadoras da legionelose são microrganismos ubíquos da água doce ambiente, podendo existir em reservatórios naturais, como lagos e rios, ou reservatórios artificiais como sistemas de água doméstica, quente e fria, humidificadores e torres de arrefecimento de sistemas de ar condicionado, piscinas, jacuzzis, instalações termais e outras, isto é, locais onde com facilidade se libertam gotículas sob a forma de aerossol. Tornam-se um risco para a saúde, quando a temperatura e a presença de biofilmes e protozoários nesses ambientes favorecem a sua rápida multiplicação.

Estes microrganismos podem provocar doença no indivíduo mais suscetível, com fatores de risco conhecidos, quando inala ou aspira aerossóis que os contenham em quantidade suficiente e com características de virulência particulares. Do conhecimento que se tem até ao momento nem todas as espécies deste género de legionella têm sido associadas a doença no homem.

O controlo e prevenção da doença dos legionários são feitos através de diagnóstico precoce e, em casos suspeitos, pela descontaminação da fonte de infeção provavelmente associada, baseada na limpeza, desinfeção e manutenção das instalações e equipamentos contaminados.

Devido às suas características epidemiológicas, esta doença tem sido alvo de atenção particular a nível internacional, em especial como uma doença associada ao viajante, estando atualmente integrada no sistema de redes de vigilância epidemiológica europeia do ECDC, com a designação de European Legionnaires’ Disease Surveillance Network (ELDSNet).

Em Portugal está considerada como doença transmissível de declaração obrigatória (DDO), desde 1999. No entanto, considerando que esse sistema se veio a mostrar insuficiente para a sua adequada monitorização, a Direção Geral da Saúde criou, em 2004, o Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários (Sistema VigLab-Doença dos Legionários), que associa à componente clínica, a laboratorial e a epidemiológica, programa entretanto atualizado na Decisão 2012/506/EU da Comissão Europeia de agosto de 2012.

Caraterização e origem

A doença dos legionários foi descrita pela primeira vez por David Fraser e sua equipa de investigadores em 1977, na sequência de um surto de pneumonia severa que ocorreu em 1976 entre os participantes na Convenção da Legião Americana (veteranos da 1ª guerra mundial), em Filadelfia (EUA), resultante da infeção por bactérias do género legionella.

A doença carateriza-se por uma pneumonia com um quadro clínico inespecífico de febre alta, mal-estar geral, letargia, astenia, mialgia e cefaleia.

sintomas da Legionella

Os sintomas respiratórios incluem dispneia, tosse seca (não produtiva, embora cerca de metade dos doentes desenvolva expetoração purulenta e um terço hemoptise) e dor torácica anormal pleurítica ou não. Os sintomas gastrintestinais são também de destacar e cerca de metade dos doentes apresenta manifestações de alteração do sistema nervoso central durante a primeira semana. Na ausência de tratamento rápido e adequado a doença evolui desfavoravelmente ao longo da primeira semana e pode ser fatal. A taxa de letalidade é geralmente elevada (10-30 por cento), em particular entre doentes hospitalizados (40-80 por cento).

Transmissão da doença

A transmissão é feita por inalação de vapor de água ou poeiras contendo legionella levando as bactérias diretamente para os alvéolos pulmonares. Fontes de vapor incluem chuveiros, saunas, névoa, humidificadores e ar condicionado. Não é transmitida de pessoa para pessoa e as endemias estão geralmente associadas a uma fonte de água comunitária infetada.

Sinais e sintomas

Após o período de incubação que varia entre dois a dez dias, surge uma pneumonia multifocal necrotizante com formação de microabcessos que provoca sintomas como febre, tremores, tosse seca e dor muscular. Novos sintomas surgem passados alguns dias e incluem dor no peito, náuseas e vómitos e respiração acelerada.

Em pacientes com bons níveis de imunidade, as complicações possíveis podem atingir 10 por cento destes e igual percentagem de mortalidade. Todavia, em pacientes com imunidade baixa, pode chegar a 80 por cento, devido ao desenvolvimento de patologias como insuficiência respiratória, bacteremia, alteração do estado de consciência, insuficiência renal, desidratação e coma.

Legionella Pneumophila

Uma variante benigna da doença dos legionários causada pela infeção com uma estirpe da pneumophila, a Febre de Pontiac é uma infeção rara por legionella, tipo gripe não pneumónica, caracterizada por sintomas como febre, tremores, mal-estar e dores de cabeça e musculares mas sem complicações. A inalação de água contaminada com muitos e diferentes tipos de bactérias, incluindo espécies de legionella, dá origem à doença. O período de incubação desta variante da doença situa-se entre 12 a 36 horas, ou seja, é demasiadamente curto para permitir a infeção e multiplicação bacteriana. É provável que toxinas bacterianas ou fúngicas presentes na água sejam responsáveis pelo desenvolvimento da doença ou que se trate de uma resposta imune a um ou mais dos múltiplos organismos presentes na água.

Epidemiologia

Estima-se que cerca de um terço das pneumonias graves são legioneloses, registando-se cerca de 1 caso em cada 20 000 pessoas por ano nos países desenvolvidos.

Os doentes mais atingidos são geralmente fumadores, alcoólatras, diabéticos, pessoas com o sistema imunitário debilitado ou com problemas cardíacos, em particular entre os idosos. A doença está disseminada por todo o mundo, mas apenas 10 a 20 por cento são diagnosticados como legionelose, sendo a grande maioria tratada apenas como se de pneumonia atípica se tratasse.

Segundo o último relatório do European Centre for Disease Survaillance Network (ERLDSnet), em 2012 foram reportados nos Estados Membros da UE, 5852 casos sendo que em 79 por cento deles se incluem pessoas com idade superior a 50 anos e uma taxa de mortalidade associada de 9 por cento.

Para se desenvolver, o bacilo necessita de locais húmidos, e frequentemente os focos de infeção são localizados em colónias nos aparelhos de ar condicionado, torres de água, tanques de água fria ou quente e torres de refrigeração geradoras de vapor. A fim de evitar a colonização dos aparelhos é necessário proceder regularmente à sua limpeza.

Mesmo com tratamento antibacteriano, na maioria dos países fora da UE a mortalidade é ainda superior a 20 por cento.

No tratamento, os antibióticos de primeira escolha são as quinolonas para o sistema respiratório (levofloxacina, moxifloxacina e gemifloxacino) ou em alternativa os macrólidos mais recentes (azitromicina, claritromicina e roxitromicina). Para crianças com mais de 12 anos de idade são prescritas as tetraciclinas e quinolonas para os maiores de 18 anos.

A rifampicina também pode ser usada em combinação com uma quinolona ou macrólido, muito embora existam entidades como a Infectious Diseases Society of America que não recomendam a prescrição, pois a sua eficácia está por comprovar. Também são recomendadas as tetraciclinas e a eritromicina por terem uma excelente penetração intracelular em células infetadas por legionella.

Casos referenciados

No país, entre 2010 e 2013 foram notificados ao sistema laboratorial VigLab-Doença dos Legionário 284 casos de doença do legionário com confirmação laboratorial. O período de inverno e início da primavera foi o período em que se observou o menor número de casos, correspondendo à distribuição sazonal esperada da infeção por legionella.

Segundo o relatório preliminar das autoridades da Saúde e do Ambiente de 21 de novembro, em termos acumulados, desde a eclosão do primeiro caso de legionella a 7 de novembro de 2014 até essa data, tinham-se verificado 336 casos dos quais 326 foram internados na Região de Lisboa e Vale do Tejo, três na Região Norte, cinco na Região Centro e um na Região do Algarve. Dos doentes internados nos diferentes hospitais da região de Lisboa, naturalmente com relevo para o Hospital de Vila Franca de Xira, 179 já tiveram alta clínica, assim como um dos internados na região norte, dois na região centro e outro na região do Algarve. Todavia, trinta e oito doentes ainda se encontravam em cuidados intensivos, dos quais 23 com suporte ventilatório.

Hospital Vila Franca de Xira

Até ao momento, ocorreram dez óbitos confirmados por Doença dos Legionários em doentes com idades compreendidas entre 52 e 89 anos (7 homens e 3 mulheres), verificando-se uma taxa de letalidade de 3,0 por cento no período. Inicialmente, haviam sido reportados dois casos em Angola e um no Peru, de pessoas que teriam estado em Vila Franca de Xira, mas mais tarde a relação com este surto não se confirmou.

Nunca no país ocorreram tantos diagnósticos de infeção por legionella, de uma só vez e num só local, não obstante não se poder afirmar que a doença é invulgar. Segundo estatísticas da Saúde, entre 2004 e 2013, 1188 pessoas foram internadas e 86 delas morreram. O que está a espantar os especialistas e a alertar a opinião pública mundial e a própria Organização Mundial da Saúde (OMS) é a dimensão do surto detetado em Vila Franca de Xira.

O ministro do Ambiente Moreira da Silva afirmou que o surto de legionella estará relacionado com torres de refrigeração da empresa Adubos de Portugal, na freguesia de Forte da Casa o que foi posteriomente confirmado. Como já se referiu, o surto afetou sobretudo homens a partir dos 50 anos, um padrão comum para surtos de legionella.

A Organização Mundial de Saúde classificou como uma "grande emergência de saúde pública" o surto de legionella em Portugal, tendo descrito a epidemia como "incomum e inesperada" e prontificando-se para ajudar, caso a situação se agravasse. Tal não se verificou, devido essencialmente à pronta e eficaz atuação das autoridades portuguesas da Saúde e seus profissionais com destaque particular para o diretor Geral da Saúde, Dr. Francisco George, incansável a tranquilzar as populações, ao ministro da Saúde, Dr. Paulo Macedo e a todos os que anonimamente colaboraram na resolução do problema.

Em Portugal, a doença é de declaração obrigatória desde 1999. A Direção-Geral da Saúde (DGS) coordena, desde há dez anos, um programa de vigilância epidemiológica integrada, no qual participam as autoridades de Saúde, os serviços de patologia clínica da rede hospitalar e diversos laboratórios. Até à ocorrência deste último surto, o mais grave de sempre, o pior havia ocorrido em 2012, com um total de 153 internamentos e 12 óbitos. Desde o início do ano, o país já contara 88 diagnosticados anteriormente.

Conclusões

Só foi possível controlar o surto devido ao facto da rede hospitalar da Região de Lisboa e Vale do Tejo ter funcionado em permanência e garantindo estreita articulação entre as várias unidades de saúde, assegurado todos os meios humanos e materiais necessários para debelar a doença e determinar as fontes de contaminação.

As análises conduzidas pelo Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge vieram confirmar que foi identificada uma fonte emissora de aerossóis contaminados estando em curso a sequenciação integral do genoma de estirpes isoladas, para efeito de apuramento de eventuais responsabilidades em crime ambiental.

Os trabalhos de investigação realizados permitiram assim excluir outras fontes potenciais, como água de consumo, grandes superfícies comerciais e sistemas de ar condicionado.

aula de natação

Os trabalhos de monitorização da qualidade da água, nomeadamente depois da reabertura das piscinas e balneários, prosseguem a cargo do Departamento de Saúde Pública e a população da zona afetada, que colaborou de forma exemplar no âmbito das medidas tomadas durante o surto, retomou as suas atividades habituais.

Lamentando os óbitos ocorridos devido a este surto de legionella, até hoje um dos mais elevados em todo o mundo, os responsáveis realçam que a taxa de letalidade é relativamente baixa, quando comparada com surtos internacionais, afirmando ainda que uma vez que ainda se encontram doentes em cuidados intensivos, não se pode excluir a possibilidade de ocorrência de novos óbitos.

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