DOR, ENIGMA BIOLÓGICO

  Tupam Editores

O tema central da edição deste ano da Semana Europeia de Luta Contra a Dor, que decorreu de 10 a 15 de Outubro, foi "A Dor Crónica Lombar". Como parte do programa europeu, em Portugal, o Dia Nacional de Luta contra a Dor foi assinalado a 14 de Outubro com várias iniciativas.

A Associação Portuguesa para o Estudo da Dor (APED) e a Fundação Champalimaud criaram um programa com actividades variadas em que se discutiram os principais temas que envolvem a investigação, o diagnóstico e o tratamento da dor. O objectivo principal repete-se ano após ano – promover todos os esforços que permitam aos pacientes as acessibilidades necessárias ao tratamento da dor aguda e crónica num período curto e adequado, de forma a reduzir o seu impacto no nosso país.

Com idêntico objectivo, de "mudar a dor" em Portugal, ocorreu, no dia 13, uma iniciativa pioneira na formação médica sobre dor. Denominada Change Pain, a campanha – promovida pela farmacêutica Grunenthal com o patrocínio da Federação Europeia da Associação Internacional para o Estudo da Dor (EFIC) –, teve como finalidade difundir o conhecimento acerca do correcto tratamento da dor e contribuir para uma melhor comunicação entre médicos e doentes com dor crónica.

Para mudar o panorama do flagelo da dor desnecessária, os promotores da Change Pain consideram indispensável melhorar a comunicação entre médico e doente, quebrar o círculo vicioso do tratamento farmacológico da dor crónica, conseguindo o equilíbrio entre a eficácia analgésica e a tolerabilidade da medicação, abordando a dor pelo mecanismo fisiopatológico subjacente e não apenas pela sua intensidade.

A dor representa actualmente um dos maiores problemas de saúde pública. Atinge cerca de vinte a trinta por cento da população, o que equivale a mais de dois milhões de portugueses. É, no entanto, um dos sentimentos mais primitivos e essenciais para a sobrevivência do ser humano, um fenómeno fisiológico de importância fundamental para a integridade física do indivíduo, e um sinal de alarme que não deve ser menosprezado.

Conceptualização e tipologia

O conceito de dor é difícil de estabelecer. De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor é "uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo não só a componente sensorial, mas também emocional, que se associa a uma lesão tecidular concreta ou potencial, ou é descrita em função dessa lesão".

A dor não é apenas uma sensação mas sim um fenómeno complexo que envolve emoções e afecta o indivíduo na sua integralidade. A sua abordagem deve, pois, ser multidimensional, tendo em conta não só os aspectos sensoriais mas também as implicações psicológicas, sociais e até culturais, associadas à patologia.

Falar da dor implica necessariamente falar na sua subjectividade, pelo facto de ainda ser um dos grandes enigmas da biologia. Cada pessoa sente a dor à sua maneira (da minha dor só eu sei). É uma experiência com um alto grau de subjectividade, dependente de aspectos fisiológicos do indivíduo que a sofre, assim como dos seus aspectos emocionais e história pessoal.

É por vezes difícil caracterizar o que faz surgir a experiência da dor. Geralmente tem origem no sistema nervoso periférico e é processada e interpretada pelo sistema nervoso central.

A percepção de dor ocorre quando os neurónios sensoriais, ou nociceptores, são estimulados e transmitem sinais através dos neurónios sensoriais da medula espinhal. Estes sinais são posteriormente enviados para o hipotálamo, a nível cerebral, onde ocorre a percepção de dor. A partir do tálamo o sinal viaja até ao córtex somatosensorial do cérebro, tornando-o perceptível ao indivíduo.

A dor pode ter diversas causas. Nalguns casos relaciona-se directamente com o factor nocivo ou lesão que a causou, como a dor que ocorre após uma queimadura cutânea, mas noutros é muito mais difícil de estabelecer, podendo ser necessário um exame minucioso e multidisciplinar para a identificar.

Tratamento dor costas

Embora o diagnóstico seja feito pelo médico, este requer a ajuda do paciente. O médico avaliará a dor em função de diversos factores, como, por exemplo, queixa dolorosa ou reacção a eventuais intervenções; estado de ansiedade, depressão, alterações comportamentais e manifestações causadas ou modificadas pela medicação analgésica; estado de incapacidade; idade, e as doenças ou patologias do paciente – nomeadamente reumáticas, oncológicas, respiratórias e outras.

Primeiro há que caracterizar o tipo de dor. A dor aguda é definida como dor de curta duração e/ou com uma causa facilmente identificável, que funciona como um alerta para lesões presentes ou latentes. Geralmente é uma dor rápida e incisiva, seguida de dor mais ligeira, que responde bem a analgésicos. Surge, por exemplo, na sequência de um traumatismo ou de uma cirurgia. Conhece-se a sua causa, a sua localização e até a sua durabilidade é previsível. Apesar de ser útil em muitas circunstâncias, deve ser combatida de maneira a não se perpetuar e tornar-se eventualmente em dor crónica.

A dor crónica é uma dor que se prolonga no tempo – pelo menos seis meses ou com uma duração superior à do período considerado normal para a cicatrização da lesão ou melhoria da patologia que a originou. É uma dor que causa sofrimento e, normalmente, de difícil identificação temporal e/ou causal, podendo manifestar-se através de várias características e gerar diversos estádios patológicos.

A dor crónica não tem qualquer vantagem para o paciente. Para além do sofrimento que causa tem repercussões na sua saúde física e mental, levando, por exemplo, a alterações do sistema imunitário, que origina diminuição das defesas do organismo e aumento da susceptibilidade às infecções.

Actualmente, uma das grandes causas de dor crónica é o envelhecimento, com o consequente desgaste ósseo e articular, nomeadamente a nível da coluna vertebral. A diabetes, fibromialgia, as neoplasias, doenças virais e do sistema nervoso periférico e central, artroses, reumatismo, lombalgias, dores nas articulações e dor pós-operatória persistente, entre outras, são causa frequente de dor crónica.

Neste tipo de dor o tratamento é, frequentemente, mais difícil e complexo que na dor aguda mas, se a actuação for precoce, pode evitar múltiplas intervenções, promovendo mais facilmente o bem-estar do doente e o seu regresso a uma actividade produtiva normal.

Os consecutivos avanços no tratamento da dor têm originado uma grande variedade de opções seguras e eficazes para o seu controlo. Se um fármaco não permitir o alívio da dor, existem outras alternativas.

Tratamento da dor e progressos

A dor aguda e a dor crónica, pelas suas características, são tratadas de forma diferente.

A terapêutica da dor divide-se em dois grandes grupos: farmacológico e não farmacológico.

O tratamento é ponderado caso a caso, privilegiando a compreensão da dor e do doente, optando, sempre que possível, por terapias físicas não agressivas ou invasivas, promovendo o uso adequado dos fármacos, usando estratégias cognitivo-comportamentais de redução da dor.

Das técnicas farmacológicas mais conservadoras fazem parte, fundamentalmente, os fármacos analgésicos e adjuvantes. Os analgésicos podem ser de origem opióide (morfina e codeína, por exemplo) e não-opióides (anti-inflamatórios não esteróides e antipiréticos, como o paracetamol e o metamizol).

Fisioterapia

Os fármacos adjuvantes, muito importantes no controlo da dor crónica, são medicamentos que, não sendo verdadeiros analgésicos, contribuem para o alívio da dor, potenciando os analgésicos nos vários factores que podem agravar o quadro álgico. Exemplo desses medicamentos são os antidepressivos tricíclicos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, corticosteróides, relaxantes musculares e anti-histamínicos.

Existem também métodos farmacológicos invasivos, que envolvem a utilização de anestésicos locais e agentes neurolíticos para a execução de bloqueios nervosos, com a intenção de provocar interrupção da transmissão dolorosa, e a administração de opióides, anestésicos locais e corticóides, por via espinhal.

Além destas opções existem também técnicas neurocirúrgicas, como as neurectomias, rizotomias, drezotomias, simpaticectomias, cordotomias, mielotomias, e algumas técnicas de neuroestimulação (algumas das quais realizadas por via percutânea), entre as mais conhecidas.

Das técnicas não farmacológicas fazem parte a reeducação do doente, a estimulação eléctrica nervosa transcutânea (TENS), as técnicas de relaxamento e biofeedback, a abordagem cognitivo-comportamental, as psicoterapias psicodinâmicas, as estratégias de coping e de redução do stress, os tratamentos pela medicina física – a fisioterapia, em que se incluem a massagem, a crioterapia e a termoterapia – e o exercício físico activo e passivo. Podem também ser usadas técnicas de terapia ocupacional e técnicas de reorientação ocupacional e vocacional.

Os mais recentes desenvolvimentos no tratamento da dor estão centrados sobretudo nas metodologias de tratamento e não em novos medicamentos ou procedimentos.

Nos medicamentos a inovação diz respeito principalmente às formas de administração, como, por exemplo, a utilização de bombas colocadas no corpo do doente, semelhantes a um pacemaker, que injectam os medicamentos directamente na medula ou em zonas específicas, ou ainda a utilização de adesivos na pele, que vão libertando as substâncias de forma gradual.

As alterações mais substanciais no tratamento da dor dizem respeito à maneira como se encara cada paciente. Parte-se do princípio de que não há soluções que sirvam igualmente para todos. Assim, há que estudar cada caso, de modo a descobrir o medicamento ou combinação de medicamentos que melhor se adeqúe a cada indivíduo.

A intervenção da psicologia ou da psiquiatria passou a ser bem-vinda, assim como as técnicas de relaxamento e algumas terapias alternativas, à medida que se compreende melhor a interacção mente-corpo no processo da dor.

Sabe-se actualmente que, além dos medicamentos específicos para a dor, são importantes outras classes de medicamentos, principalmente no tratamento da dor crónica.

É o caso dos anticonvulsivos e dos antidepressivos, cujo uso concomitante com analgésicos melhora e potencia os efeitos esperados.

Nos casos mais graves de dor continuam a utilizar-se os narcóticos mais potentes. No entanto, tem-se hoje mais informação acerca da melhor forma de dosear a sua administração, por forma a permitir um uso mais prolongado.

Existem também novos medicamentos opióides sintéticos que, sendo bastante potentes, têm um menor risco de criar dependência. A neurocirurgia também tem o seu papel, com algumas técnicas de corte de nervos específicos, e até algumas abordagens alternativas, como o biofeedback, a acupunctura e técnicas de relaxamento – desde que produzam efeitos benéficos nos doentes –, têm sido aceites.

A aposta recai sobre o aconselhamento e acompanhamento psicológico dos pacientes com dores crónicas, de maneira a diminuir a ansiedade e o stress associados à dor, que, tendo um efeito multiplicador, se deve evitar a todo o custo.

Há sobretudo uma nova atitude de não dizer ao doente que suporte a dor como se fosse a sua "obrigação", mas antes de procurar para cada um a melhor solução que resolva o seu problema.

consulta psicologia

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de cinco biliões de pessoas em todo o mundo vivem em países com inadequado ou insuficiente acesso ao tratamento da dor. No entanto, o alívio da dor deveria ser assumido como um dos direitos humanos fundamentais.

Os princípios orientadores do Programa Nacional do Controlo da Dor salientam que todo o indivíduo tem direito ao adequado controlo da dor, qualquer que seja a sua causa. O que se pretende é evitar sofrimento desnecessário e reduzir a morbilidade que lhe está associada.

A dor não é um mal necessário! Todos os profissionais de saúde têm o dever de adoptar estratégias de prevenção e controlo da dor nos indivíduos ao seu cuidado, contribuindo para o seu bem-estar e redução da morbilidade.

O controlo da dor deve ser encarado como uma prioridade no âmbito da prestação de cuidados de saúde de elevada qualidade, sendo igualmente um factor decisivo para a sua indispensável humanização.

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