Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida

DCI com Advertência na Gravidez DCI com Advertência no Aleitamento DCI com Advertência na Condução DCI com Advertência no Dopping
O que é
O ramipril pertence a um grupo de medicamentos chamado “Inibidores da ECA” (Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina).
Este medicamento actua:
• Promovendo a diminuição da produção pelo organismo de substâncias que aumentam a sua pressão arterial
• Promovendo o relaxamento e alargamento dos vasos sanguíneos
• Facilitando o bombeamento do sangue do coração para todo o corpo.

A amlodipina pertence a um grupo de medicamentos chamado “Antagonistas dos canais de cálcio”.
Este medicamento actua por:
• Relaxamento e alargamento dos vasos sanguíneos, de forma a que o sangue passe através deles mais facilmente.

A hidroclorotiazida pertence a um grupo de medicamentos chamado “diuréticos tiazídicos” ou comprimidos que promovem a eliminação de água.
Este medicamento actua por:
• Aumento da quantidade de água (urina) produzida por si. Este aumento produz uma diminuição da sua pressão arterial.

Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida pode ser utilizado para tratar a pressão arterial elevada (hipertensão) em doentes adultos, cuja tensão arterial já esteja adequadamente controlada com os princípios activos administrados em simultâneo nas mesmas doses que na combinação, mas em comprimidos separados.
Usos comuns
Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida está indicado para o tratamento da hipertensão como terapêutica de substituição em doentes adultos controlados adequadamente com os componentes individuais administrados concomitantemente nas mesmas doses da combinação, mas em comprimidos separados.
Tipo
Sem informação.
História
Ramipril foi patenteado em 1981 e aprovado para uso médico em 1989.

A amlodipina foi patenteada em 1982 e aprovada para uso médico em 1990. Está na Lista de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial de Saúde.

Duas empresas, Merck e Ciba, afirmam que descobriram a Hidroclorotiazida que se tornou comercialmente disponível em 1959. Está na Lista de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde, os medicamentos mais seguros e eficazes necessários num sistema de saúde.
Indicações
Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida está indicado para o tratamento da hipertensão como terapêutica de substituição em doentes adultos controlados adequadamente com os componentes individuais administrados concomitantemente nas mesmas doses da combinação, mas em comprimidos separados.
Classificação CFT

03.04 : Anti-hipertensores

Mecanismo De Acção
Ramipril
O ramiprilato, o metabólito activo do pró-fármaco ramipril, inibe a enzima dipeptidilcarboxipeptidase I (sinónimos: enzima de conversão da angiotensina; quininase II). No plasma e tecidos, esta enzima catalisa a conversão da angiotensina I na substância vasoconstritora activa angiotensina II, assim como a degradação do vasodilatador activo bradicinina. A redução da formação de angiotensina II e a inibição da decomposição da bradicinina provoca vasodilatação.
Uma vez que a angiotensina II também estimula a libertação de aldosterona, o ramiprilato causa uma diminuição na secreção de aldosterona. A resposta média à monoterapia com inibidores da ECA foi mais baixa nos doentes hipertensos de raça negra (Afro- Caribenhos) (geralmente, uma população hipertensa com níveis baixos de renina) comparativamente com os doentes que não são de raça negra.

Amlodipina
A amlodipina é um inibidor do influxo iónico do cálcio do grupo das di-hidropiridinas (bloqueador de canais lentos ou antagonista do ião cálcio) e inibe o influxo transmembranar de iões cálcio no músculo liso cardíaco e vascular.
O mecanismo da acção anti-hipertensora da amlodipina é devido a um efeito relaxante directo no músculo liso vascular.
O mecanismo exacto através do qual a amlodipina alivia a angina ainda não foi totalmente esclarecido, mas a amlodipina reduz a carga isquémica total pelas duas seguintes acções:
1) A amlodipina dilata as arteríolas periféricas e assim, reduz a resistência periférica total (pós-carga) contra a qual se processa o trabalho cardíaco. Uma vez que a frequência cardíaca permanece estável, esta diminuição da carga cardíaca reduz o consumo energético e as necessidades de oxigénio do miocárdio.
2) O mecanismo de acção da amlodipina envolve provavelmente a dilatação das principais artérias e arteríolas coronárias, tanto nas regiões normais como nas regiões isquémicas. Esta dilatação aumenta a quantidade de oxigénio dispensada ao miocárdio nos doentes com espasmo da artéria coronária (variante de angina ou angina de Prinzmetal).
Em doentes com hipertensão, a toma única diária proporciona reduções clinicamente significativas da pressão arterial, tanto na posição de supino como na de pé, ao longo das 24 horas. Devido ao lento início de acção, a hipotensão aguda não é uma característica da administração da amlodipina.
Em doentes com angina, a toma única diária de amlodipina aumenta o tempo total de exercício, o tempo para o início da angina, e o tempo para 1 mm de depressão do segmento SR, e diminui tanto a frequência de ataques de angina de peito, como o consumo de comprimidos de trinitrato de glicerilo.
A amlodipina não foi associada a efeitos metabólicos adversos nem a alterações nos lípidos plasmáticos e é adequada para o uso em doentes com asma, diabetes e gota.

Hidroclorotiazida
A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico. Não se conhece completamente o mecanismo de acção anti-hipertensora dos diuréticos tiazídicos. Inibe a reabsorção do sódio e do cloro ao nível do túbulo distal, levando à excreção de cerca de 15% do sódio do filtrado glomerular e de igual modo o cloreto. O aumento da excreção renal destes iões é acompanhado por um aumento do fluxo urinário (devido à ligação de água por osmose). A excreção de potássio e de magnésio está aumentada, a excreção de ácido úrico está diminuída. Doses elevadas de hidroclorotiazida podem aumentar a excreção de bicarbonato devido à inibição da carboidratase, resultando na alcalinização do pH da urina. A acidose ou a alcalose não têm efeitos significantes nos efeitos saluriéticos ou diuréticos da hidroclorotiazida. A taxa de filtração glomerular é diminuída à mínima extensão no início do tratamento. Durante tratamentos prolongados com hidroclorotiazida, a excreção renal de cálcio é reduzida. Este mecanismo pode provocar hipercalcemia.
Os mecanismos possíveis da acção anti-hipertensora da hidroclorotiazida podem ser: alteração do equilíbrio do sódio, redução do teor de água extracelular e do volume plasmático, alteração da resistência vascular renal bem como uma diminuição da resposta à norepinefrina e à angiotensina II. De igual modo, uma redução na resistência dos vasos sanguíneos periféricos também é discutida, provavelmente devido à redução da concentração de sódio nas paredes dos vasos sanguíneos, resultando numa redução da sensibilidade à norepinefrina nas paredes dos vasos sanguíneos.
Posologia Orientativa
A dose diária recomendada é uma cápsula da dosagem determinada.
Administração
Via oral, uma vez por dia à mesma hora, todos os dias, com ou sem alimentos.
Não devem ser mastigadas ou esmagadas.
Não devem ser tomadas com sumo de toranja.
Contra-Indicações
- Historial de angioedema (hereditário, idiopático ou devido a angioedema com inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA)).
- Choque (incluindo choque cardiogénico).
- 2º e 3º trimestre da gravidez.
- Lactação.
- Tratamentos extracorporais que promovam o contacto do sangue com superfícies carregadas negativamente.
- Estenose bilateral significativa da artéria renal ou estenose da artéria renal no caso de um único rim funcional.
- Compromisso grave da função renal (clearance de creatinina <30 ml/min).
- Em doentes com estados hipotensivos ou hemodinamicamente instáveis.
- Hipocaliemia refractária, hiponatremia, hipercalcemia, e hiperuricemia sintomática.
- Obstrução do escoamento do ventrículo esquerdo (p. ex. estenose aórtica de alto grau)
- Combinação de antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA) em doentes com nefropatia diabética.
- Uso concomitante com terapêutica de sacubitril/valsartan.
- O uso concomitante de Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida com medicamentos que contém aliscireno está contra-indicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/mil/1,73 m2).
- Hipersensibilidade à amlodipina ou a outras di-hidropiridinas BCC (Bloqueadores dos Canais de Cálcio), ao ramipril ou a outros inibidores da ECA (Enzima Conversora da Angiotensina), à hidroclorotiazida ou a outros diuréticos tiazídicos, a sulfonamidas.
- Compromisso hepático.
Efeitos Indesejáveis/Adversos
Pare de tomar Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida e consulte um médico imediatamente, se detectar qualquer um dos seguintes efeitos secundários graves – pode necessitar de tratamento médico urgente:
- Inchaço da face, lábios ou garganta dificultando o engolir e a respiração, bem como comichão e erupção na pele. Estes podem ser sinais de uma reacção alérgica grave ao Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida.
- Reacções graves na pele, incluindo erupções na pele, úlceras na boca, agravamento de uma doença de pele pré-existente, vermelhidão, formação de bolhas ou destacamento da pele (como síndrome de Stevens Johnson, necrólise epidérmica tóxica ou eritema multiforme).

Informe imediatamente o médico se sentir:
- Um batimento cardíaco mais acelerado, descompassado ou com esforço (palpitações), dor no peito, aperto no seu peito ou problemas mais graves incluindo ataque cardíaco e AVC.
- Falta de ar ou tosse. Estes podem ser sinais de problemas nos pulmões, incluindo inflamação.
- Maior facilidade em fazer nódoas negras, sangramento durante mais tempo do que o normal, qualquer sinal de sangramento (ex. sangramento das gengivas), manchas púrpuras na pele ou maior facilidade do que o habitual em contrair infecções, dor de garganta e febre, cansaço, desmaio, tonturas ou pele pálida. Estes podem ser sinais de problemas ao nível do sangue ou da medula óssea.
- Dor de estômago grave que pode irradiar para as suas costas. Este pode ser sinal de inflamação do pâncreas (pancreatite).
- Febre, arrepios, cansaço, perda de apetite, dor de estômago, mal-estar, amarelecimento da sua pele ou dos seus olhos (icterícia). Estes podem ser sinais de problemas como inflamação do fígado (hepatite) ou danos no fígado.

Outros efeitos secundários incluem:
Informe o médico se alguma das seguintes situações se agravar ou durar mais do que alguns dias.

Muito frequentes: podem afectar mais de 1 em 10 pessoas
- Inchaço (edema)
- Hipocaliemia
- Hiperlipidemia

Frequentes: podem afectar até 1 em 10 pessoas
- Dor de cabeça, tonturas, entorpecimento associado à sonolência (sono; especialmente no início do tratamento), sentir-se exausto (fadiga)
- Percepção do seu batimento cardíaco (palpitações)
- Inchaço do tornozelo
- Tensão arterial baixa (hipotensão), especialmente quando se senta ou levanta rapidamente. (tensão arterial ortostática diminuída), desmaio (síncope), afrontamento
- Tosse seca irritativa, inflamação dos seus sinos (sinusite), bronquite, falta de ar (dispneia)
- Dor abdominal, diarreia, inflamação gastrointestinal, perturbação digestiva e desconforto abdominal (incluindo dispepsia), náuseas, vómitos, alteração dos hábitos intestinais (incluindo diarreia e obstipação), perda de apetite (anorexia), espasmos
- Erupção cutânea com ou sem altos na área afectada, urticária
- Dor no peito
- Cãibras ou dor nos músculos (mialgia)
- Análises ao sangue que apresentem menos magnésio e sódio que o normal no seu sangue
- Sentir-se fraco e sem forças (astenia)
- Análises ao sangue que apresentem uma diminuição no número de plaquetas (trombocitopenia)
- Análises ao sangue que apresentem mais ácido úrico e potássio que o normal no seu sangue
- Incapacidade de obter uma erecção (impotência)
- Problemas de visão (incluindo visão dupla e turva)

Pouco comuns: podem afectar até 1 em 100 pessoas
- Inchaço da pele, mucosas e tecidos circundantes (angioedema/edema de Quincke; muito excepcionalmente, a obstrução das vias aéreas como resultado de um angioedema pode ter um desfecho fatal)
- Inchaço dos braços e pernas (edema periférico; este pode ser um sinal de que o seu organismo está a reter mais água do que o habitual)
- Inchaço no intestino (angioedema do intestino delgado)
- Alterações de humor, depressão, ansiedade, nervosismo, inquietação, problemas de sono (insónia)
- Zumbidos nos ouvidos (acufenos)
- Espirros/corrimento do nariz (rinite), nariz entupido
- Dificuldade em respirar (broncospasmo) incluindo agravamento da asma
- Boca seca, dor abdominal superior incluindo gastrite
- Inflamação no pâncreas (pancreatite, foram reportados muito excepcionalmente casos com um desfecho fatal com inibidores da ECA)
- Problemas nos rins incluindo insuficiência renal, dificuldade em urinar, aumento do número de vezes que urina, necessidade aumentada de urinar à noite (nictúria)
- Agravamento de proteinúria pré-existente (mais proteínas que o normal na urina)
- Sentir-se mal (mal-estar)
- Aumento ou diminuição de peso
- Vertigem, trémulo (tremor)
- Queda de cabelo (alopecia)
- Comichão (prurido), pequenos pontos de sangramento ou área de sangramento na pele (púrpura), descoloração da pele, exantema
- Sensações pouco frequentes na pele como dormência, formigueiro, picadas, sensação de ardor ou arrepios na sua pele (parestesias), perda de sensação na pele (hipoestesia)
- Perda (ageusia) ou alteração no sabor das coisas (disgeusia)
- Transpirar mais que o normal (hiperidrose)
- Ataque cardíaco (enfarte do miocárdio), doença nos vasos cardíacos (isquemia do miocárdio), aperto no peito e dor (angina de peito), frequência cardíaca aumentada (taquicardia) ou irregular (arritmia)
- Redução do ritmo cardíaco (bradicardia), desordens do ritmo cardíaco (fibrilação auricular, taquicardia ventricular)
- Dor nas articulações (artralgia), dor de costas, dor generalizada
- Aumento da temperatura corporal/ febre (pirexia)
- Redução do desejo sexual nos homens e mulheres, aumento do tamanho da mama nos homens (ginecomastia)
- Análises sanguíneas que apresentam aumento do número de um determinado tipo de glóbulos brancos (eosinofilia)
- Análises sanguíneas que apresentam alterações no funcionamento do seu fígado (aumento das enzimas hepáticas e/ou bilirrubina conjugada), pâncreas (aumento das proteínas pancreáticas) ou rins (aumento da creatinina)
- Tosse
- Angiite necrosante (vasculite, vasculite cutânea)

Raros: podem afectar até 1 em 1000 pessoas
- Sensação ou estado de confusão, desequilíbrios
- Língua vermelha e inchada (glossite)
- Inflamação e descamação da pele (dermatite esfoliativa)
- Problemas nas unhas, por exemplo, queda ou separação de uma unha do seu leito (onicólise)
- Olhos vermelhos ou com comichão, inchados e lacrimejantes (conjuntivite)
- Audição alterada
- Pele amarelada (icterícia colestática), danos hepatocelulares
- Estreitamento dos vasos sanguíneos (estenose vascular)
- Fluxo sanguíneo alterado (hipoperfusão)
- Inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite)
- Análise sanguíneas que apresentem uma diminuição do número de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos (incluindo neutropenia ou agranulocitose, leucopenia) ou na quantidade de hemoglobina
- Análises sanguíneas que apresentem uma quantidade maior de açúcar no sangue do que o habitual. Se tem diabetes, isto pode piorar a sua diabetes.
- Sensibilidade à luz ou luz solar (fotossensibilidade)
- Hipercalcemia
- Reacção de hipersensibilidade

Muito raros: podem afectar até 1 em 10000 pessoas
- Erupção cutânea generalizada com bolhas e descamação da pele, particularmente em torno da boca, nariz, olhos e genitais (síndrome de Stevens-Johnson)
- Inflamação do fígado (hepatite, na maioria dos casos com colestase)
- Erupção cutânea, que pode formar bolhas que parecem pequenos alvos (manchas escuras no centro rodeadas por uma área mais clara, com um anel escuro ao redor do limite) (eritema multiforme)
- Tipo de reacção do lúpus eritematoso, reactivação do lúpus eritematoso sistémico, vasculite necrosante e necrólise epidérmica tóxica
- Aumento do tecido gengival (hiperplasia gengival)
- Tónus muscular aumentado (hipertonia)
- Doença do sistema nervoso periférico (neuropatia periférica)
- Insuficiência da medula óssea
- Análises ao sangue que revelam demasiados glóbulos vermelhos danificados (anemia hemolítica)
- Reacções alérgicas
- Alcalose hipocloremica
- Dificuldade respiratória (incluindo pneumonite e edema pulmonar)

Desconhecidos: a frequência não pode ser calculada a partir dos dados disponíveis
Informe o médico se alguma das seguintes situações se agravar ou durar mais do que alguns dias.
- Análises ao sangue apresentando muito poucas células vermelhas, brancas e plaquetas (pancitopenia)
- Reacções anafilácticas ou anafilactóides
- Pele irregular (pênfigo)
- Aumento de anticorpos antinucleares
- Perturbação na atenção
- Inflamação da mucosa oral com pequenas ulcerações (estomatite aftosa)
- Anemia aplástica
- Dedos das mãos e dos pés com alteração de cor quando está com frio e, em seguida, sensação de formigueiro ou de dor quando aquece (fenómeno de Raynaud).
- Isquemia cerebral, incluindo acidente vascular cerebral isquémico e ataque isquémico transitório
- Incapacidade psicomotora
- Sensação de queimadura
- Alteração no olfacto (parosmia)
- Insuficiência hepática aguda, hepatite colestática e hepatite citolítica (foram reportados muito excepcionalmente desfechos fatais)
- Inflamação da pele (dermatite psoriasiforme), erupção cutânea aguda (penfigóide ou exantema liquenóide), agravamento da descamação da pele (psoríase agravada), erupção cutânea da mucosa (enantema)
- Urina concentrada (de cor escura), sentir ou estar doente, ter cãibras musculares, confusão e crises que podem ser devidas à secreção inadequada de ADH (hormona antidiurética). Se tiver estes sintomas, contacte o seu médico assim que possível.
- Tremores, postura rígida, rosto parecido com uma máscara, movimentos lentos e com um andar arrastado e desequilibrado
- Glaucoma agudo de ângulo fechado
- Cancro de pele e lábio (cancro de pele não melanoma)
Advertências
Gravidez
Gravidez
Gravidez:A utilização de Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida não é recomendada durante o primeiro trimestre da gravidez. A utilização de Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida está contra-indicada durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez.
Aleitamento
Aleitamento
Aleitamento:Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida está contra-indicado durante a amamentação.
Condução
Condução
Condução:Alguns efeitos adversos (por ex. sintomas de diminuição da pressão arterial como as tonturas) podem diminuir a capacidade de concentração e reacção do doente e, consequentemente, constituírem um risco nas situações em que estas capacidades são particularmente importantes (por ex. conduzir ou utilizar máquinas). Esta situação pode ocorrer especialmente no início do tratamento, ou quando se procede à alteração a partir de outras preparações. Durante várias horas após a administração da primeira dose ou dos aumentos subsequentes de dose não é aconselhável conduzir ou utilizar máquinas.
Dopping
Dopping
Dopping:Os atletas devem prestar especial atenção ao facto de que este medicamento contém uma substância ativa que pode induzir um resultado positivo nos testes analíticos antidopping.
Precauções Gerais
A segurança e eficácia da amlodipina em crises hipertensivas não foram estabelecidas.

Inibidores da ECA como o ramipril, ou Antagonistas do receptor da Angiotensina II (ARA) não devem ser iniciados durante a gravidez. A não ser que a continuação do tratamento com inibidor da ECA/ARA seja essencial, as doentes que planeiam engravidar devem ter o seu tratamento alterado para anti-hipertensores alternativos que tenham um perfil de segurança para utilização durante a gravidez estabelecido. Quando a gravidez for diagnosticada, o tratamento com inibidores da ECA/ARA deve ser imediatamente interrompido e, se necessário, iniciada a terapêutica alternativa.

Doentes com o sistema renina-angiotensina-aldosterona fortemente activado encontram-se em risco de diminuição aguda e pronunciada da pressão sanguínea e deterioração da função renal devido à inibição da ECA, especialmente quando lhes é administrado um inibidor da ECA ou um diurético concomitantemente pela primeira vez ou quando é efectuado um primeiro incremento de dose.

Uma activação significativa do sistema renina-angiotensina-aldosterona deve ser antecipada, sendo necessária vigilância médica, incluindo monitorização da pressão sanguínea, por exemplo em:
• doentes com hipertensão grave.
• doentes com insuficiência cardíaca congestiva descompensada.
• doentes com impedimento do enchimento ou esvaziamento do ventrículo esquerdo hemodinamicamente relevante (p. ex., estenose da válvula aórtica ou mitral)
• doentes com estenose unilateral da artéria renal com um segundo rim funcional
• doentes com deplecção salina ou de líquidos estabelecida ou que a possam vir a desenvolver (incluindo doentes que tomem diuréticos)
• doentes com cirrose hepática e/ou ascite
• doentes submetidos a uma cirurgia extensa ou durante a anestesia com agentes que provoquem hipotensão.

Geralmente, é recomendável proceder à correcção da desidratação, hipovolemia ou deplecção salina antes de iniciar o tratamento (em doentes com insuficiência cardíaca, contudo, tais acções correctivas devem ser cuidadosamente ponderadas face ao risco de sobrecarga de volume).

- Doentes em risco de isquemia cardíaca ou cerebral em caso de hipotensão aguda.
A fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial.

Doentes com insuficiência cardíaca
Os doentes com insuficiência cardíaca devem ser tratados com precaução. Num estudo de longo prazo e controlado por placebo em doentes com insuficiência cardíaca (classes III e IV da NYHA), os casos notificados de incidência de edema pulmonar foram maiores no grupo tratado com amlodipina comparativamente ao grupo tratado com placebo. Os bloqueadores de canais de cálcio, incluindo a amlodipina, devem ser utilizados com precaução em doentes com insuficiência cardíaca congestiva, pois podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares futuros e mortalidade.

Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida não deve ser utilizado em doentes com compromisso hepático, uma vez que a quantidade do componente ramipril excede a dose máxima (2,5 mg) permitida nesta condição clínica.

A função renal deve ser avaliada antes e durante o tratamento com Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida e a dose ajustada especialmente durante as semanas iniciais do tratamento. É necessário efectuar uma monitorização particularmente cuidadosa em doentes com compromisso da função renal. Os diuréticos tiazídicos podem precipitar a ocorrência de azotemia em doentes com doença renal crónica. Quando Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida é utilizado em doentes com compromisso renal, recomenda-se a monitorização periódica dos níveis séricos de electrólitos (incluindo o potássio), creatinina e ácido úrico. Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida está contra-indicado em doentes com compromisso renal grave, estenose bilateral da artéria renal ou estenose da artéria renal no caso de um único rim funcional. Este medicamento não está recomendado no caso de um único rim funcional e em caso de hipocaliemia. Existe um risco de diminuição da função renal, particularmente em doentes com insuficiência cardíaca congestiva ou após um transplante renal.

É recomendado que o tratamento com inibidores da enzima de conversão da angiotensina, como o ramipril, seja descontinuado, quando possível, um dia antes da cirurgia.

Existe evidência de que o uso concomitante de inibidores da ECA, antagonistas dos receptores da angiotensina II ou aliscireno aumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e função renal diminuída (incluindo insuficiência renal aguda). O duplo bloqueio do SRAA através do uso concomitante de inibidores da ECA, antagonistas dos receptores da angiotensina II ou aliscireno não é, portanto, recomendado.
Se a terapêutica de duplo bloqueio for considerada absolutamente necessária, esta só deverá ser utilizada sob a supervisão de um especialista e deve ser sujeita a uma monitorização frequente e apertada da função renal, electrólitos e pressão arterial. Os inibidores da ECA e os antagonistas dos receptores da angiotensina II não devem ser utilizados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética.

Foi notificado angioedema em doentes tratados com inibidores da ECA incluindo o ramipril. Este risco de angioedema pode ser aumentado em doentes a tomar medicações concomitantes como inibidores mTOR (alvo da rapamicina em mamíferos) (por exemplo temsirolímus, everolímus, sirolímus), vildagliptina ou inibidores da neprilisina (NEP) (tal como o racecadotril). A combinação de ramipril com sacubitril/valsartan está contra-indicada devido ao risco aumentado de angioedema.
Em caso de angioedema, o ramipril deve ser descontinuado.
A terapêutica de emergência deve ser instituída de imediato. Os doentes devem ser mantidos em observação durante pelo menos 12 a 24 horas e ter alta médica após a resolução completa dos sintomas.
Foi notificado angioedema intestinal em doentes tratados com inibidores da ECA incluindo o ramipril. Estes doentes apresentam dor abdominal (com ou sem náuseas ou vómitos).

A probabilidade e gravidade das reacções anafilácticas e anafilactóides ao veneno de insectos e outros alérgenos são aumentadas sob inibição da ECA. Deve ser considerada uma suspensão temporária do ramipril antes do início do processo de dessensibilização.

Foi observada hipercaliemia em alguns doentes tratados com inibidores da ECA incluindo o ramipril. Os doentes em risco de desenvolverem hipercaliemia incluem aqueles com compromisso da função renal, os que têm idade (>70 anos), diabetes mellitus não controlada, ou os que utilizam sais de potássio, diuréticos poupadores de potássio e outras substâncias activas que aumentam a quantidade de potássio no plasma ou situações como a desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica. Se a utilização concomitante dos agentes acima mencionados for considerada apropriada, recomenda-se a monitorização regular do potássio sérico.

A Síndrome da Secreção Inapropriada da Hormona Antidiurética (SSIHA) e subsequente hiponatremia foram observadas em alguns doentes tratados com ramipril. É recomendado que os níveis séricos de sódio sejam monitorizados regularmente em idosos e em outros doentes em risco de hiponatremia.

O tratamento com Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida deve apenas ser iniciado após a correcção da hipocaliemia e eventual hipomagnesemia coexistente. As tiazidas e diuréticos relacionados podem provocar a ocorrência de hipocaliemia ou exacerbar a hipocaliemia pré-existente. As tiazidas devem ser utilizadas com precaução em doentes com doenças que podem provocar uma perda significante de potássio, tais como doença renal com perda de substâncias salinas ou afecções da função renal de origem pré-renal (cardiogénico).
O risco de ocorrência de hipocaliemia (<3,5 mmol/l) deve ser prevenido em certas populações de risco, nomeadamente os idosos e/ou malnutridos e/ou doentes polimedicados, doentes cirróticos com edema e ascite, doentes com insuficiência coronária ou cardíaca. De facto, neste caso, a hipocaliemia aumenta a toxicidade cardíaca dos digitálicos e o risco de perturbações do ritmo.
Doentes com um intervalo QT prolongado no ECG estão também em risco, quer a origem seja congénita ou provocada por medicamentos. A hipocaliemia (bem como a bradicardia) actuam depois como um factor que favorece a ocorrência de arritmias graves, em particular torsades de pointes, potencialmente fatal, especialmente na presença de bradicardia.
É recomendada a normalização da hipocaliemia e eventual hipomagnesemia coexistente antes de iniciar o tratamento com diuréticos tiazídicos.
O primeiro controlo do potássio sérico deve ser efectuado no decorrer da primeira semana após o início do tratamento. Depois disso, é recomendada a monitorização regular do potássio sérico. O equilíbrio electrolítico, particularmente o do potássio, deve ser monitorizado em todos os doentes tratados com diuréticos tiazídicos. No tratamento crónico, os níveis séricos de potássio devem ser monitorizados no início do tratamento. Um controlo a 3-4 semanas pode ser considerado, com base nos factores de risco. Depois são recomendadas verificações regulares, especialmente em doentes em risco.

Os níveis séricos de sódio devem ser monitorizados antes do início do tratamento e depois em intervalos regulares. Os diuréticos tiazídicos podem causar hiponatremia ou exacerbar hiponatremia pré-existente. Em sujeitos com uma diminuição significativa do sódio sérico e/ou uma deplecção de volume significativa, como é observado em doentes que recebem doses elevadas de diuréticos, pode ocorrer, em casos raros, hipotensão sintomática após o início do tratamento com hidroclorotiazida.
A diminuição plasmática do sódio pode ser inicialmente assintomática, por isso a monitorização regular é essencial e deve ser mais frequente em populações de risco, nomeadamente nos idosos, malnutridos e doentes cirróticos.

Foram observados casos isolados de hiponatremia acompanhados por sintomas neurológicos (náuseas, desorientação progressiva, apatia). As tiazidas devem ser utilizadas apenas após a normalização do volume e/ou volume de sangue existente. Caso contrário, o tratamento deve ser iniciado sob supervisão médica apertada.
Todos os doentes tratados com diuréticos tiazídicos devem ser periodicamente monitorizados para desequilíbrios electrolíticos, em particular potássio, sódio e magnésio.

Foi observado um aumento do risco de cancro da pele não melanoma (CPNM) [basalioma e carcinoma pavimentocelular] com a exposição a doses de hidroclorotiazida (HCTZ) cumulativamente aumentadas em dois estudos epidemiológicos com base no Registo Nacional de Cancro da Dinamarca.
As acções fotossensibilizantes da HCTZ podem actuar como um mecanismo possível para CPNM.
Doentes que tomem HCTZ devem ser informados do risco de CPNM e aconselhados a verificar regularmente a sua pele para qualquer nova lesão e a reportar imediatamente qualquer lesão suspeita na pele. Devem ser aconselhadas aos doentes possíveis medidas preventivas, tais como exposição limitada à luz solar e a raios UV e, em caso de exposição, utilizar protecção adequada, de forma a reduzir o risco de cancro da pele. Lesões suspeitas na pele devem ser prontamente examinadas incluindo potencialmente exames histológicos de biópsias. Pode ser necessário reconsiderar a utilização de HCTZ em doentes que tenham tido anteriormente CPNM.

Foram raramente observados casos de neutropenia/agranulocitose, bem como de trombocitopenia e anemia, e também foram notificados casos de depressão da medula óssea. Recomenda-se a monitorização da contagem de leucócitos de forma a permitir a detecção de uma possível leucopenia. É aconselhável uma monitorização mais frequente na fase inicial do tratamento e em doentes com compromisso da função renal, doentes com doença concomitante do colagénio (ex. lúpus eritematoso ou esclerodermia), e os que estejam a ser tratados com outros medicamentos que possam causar alterações no quadro sanguíneo.

Os inibidores da ECA causam uma taxa mais elevada de angioedema em doentes de raça negra do que aos não pertencentes a esta raça. Tal como com outros inibidores da ECA, o ramipril pode ser menos eficaz na diminuição da pressão sanguínea em indivíduos de raça negra do que em doentes que não pertençam a esta raça, possivelmente devido a uma maior prevalência de hipertensão associada a um baixo nível de renina na população de hipertensos de raça negra.

Foi notificada tosse relacionada com a utilização de inibidores da ECA. Caracteristicamente esta tosse é não produtiva, persistente e desaparece após a interrupção da terapêutica. A tosse induzida pelos inibidores da ECA deve ser considerada como parte do diagnóstico diferencial da tosse.

Foram reportados casos de reacções de fotossensibilidade com a utilização de diuréticos tiazídicos.
No caso de ocorrência de reacção de fotossensibilidade durante o tratamento, é recomendado descontinuar o tratamento. Se a reinstituição da terapêutica for essencial, é recomendado proteger as áreas expostas ao sol ou a raios UVA artificiais.

A hidroclorotiazida, uma sulfonamida, pode causar uma reacção idiossincrática, resultando em miopia aguda transitória e glaucoma agudo de ângulo fechado. Os sintomas incluem início agudo da diminuição da acuidade visual ou dor ocular que geralmente ocorrem dentro de horas a semanas, após o início do medicamento. O glaucoma agudo de ângulo fechado, não tratado, pode levar à perda permanente da visão. O tratamento primário consiste em interromper a hidroclorotiazida, tão rapidamente quanto possível. Os factores de risco para o desenvolvimento de glaucoma agudo de ângulo fechado podem incluir história de alergia à sulfonamida ou à penicilina.

A terapêutica com tiazidas pode reduzir a tolerância à glucose e aumentar os níveis séricos de colesterol e triglicéridos. Em doentes diabéticos, pode ser necessário o ajuste da dose de insulina ou dos medicamentos hipoglicemiantes orais.

A hidroclorotiazida, tal como outros diuréticos, pode aumentar as concentrações plasmáticas de ácido úrico, devido à diminuição da sua excreção urinária, e consequentemente promover o desenvolvimento de hiperuricemia ou agravamento de hiperuricemia pré-existente e desencadear crises de gota em doentes susceptíveis.
A dose deve ser ajustada de acordo com os níveis plasmáticos de ácido úrico.

É aconselhável reduzir a dose quando em combinação com outro agente anti-hipertensivo, pelo menos inicialmente.
O efeito anti-hipertensor dos inibidores da ECA, antagonistas da angiotensina II ou inibidores da renina é potenciado por tratamentos que aumentam a actividade da renina plasmática (diuréticos).
É recomendada precaução quando um inibidor da ECA, um antagonista da angiotensina II ou um inibidor directo da renina é administrado em conjunto com hidroclorotiazida, particularmente em doentes com deplecção de cloreto de sódio e/ou doentes com hipovolémia.

Os atletas devem prestar especial atenção ao facto de que este medicamento contém uma substância activa que pode induzir um resultado positivo nos testes analíticos antidoping.

Lúpus: foram reportados casos de exacerbação ou activação de lúpus eritematoso sistémico com diuréticos tiazídicos, incluindo a hidroclorotiazida.

Reacções de hipersensibilidade à hidroclorotiazida são mais comuns com alergias e asma.
Cuidados com a Dieta
Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida pode ser tomado com ou sem comida.

Sumo de toranja ou toranja não devem ser consumidos por pessoas que estejam a tomar Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida. A toranja e o sumo de toranja podem levar a um aumento dos níveis sanguíneos da substância activa amlodipina, o que pode causar um aumento não previsível do efeito de diminuição da tensão arterial de Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida.

Beber álcool com Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida pode fazer com que se sinta tonto ou com cabeça leve. Se estiver preocupado sobre que quantidade de álcool pode beber enquanto estiver a tomar Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida, fale deste assunto com o médico, dado que os medicamentos utilizados para diminuir a pressão arterial e o álcool podem intensificar os efeitos sedativos.
Terapêutica Interrompida
Se se esquecer de tomar uma cápsula, ignore completamente essa dose.
Tome a próxima dose à hora habitual.
Não tome uma dose a dobrar para compensar uma dose que se esqueceu de tomar.
Cuidados no Armazenamento
Conservar a temperatura inferior a 30ºC

Manter este medicamento fora da vista e do alcance das crianças.

Não deite fora quaisquer medicamentos na canalização ou no lixo doméstico. Pergunte ao seu farmacêutico como deitar fora os medicamentos que já não utiliza. Estas medidas ajudarão a proteger o ambiente.
Espectro de susceptibilidade e Tolerância Bacteriológica
Sem informação.
Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico

Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida + Antihipertensores

Observações: n.d.
Interacções: É importante ter em consideração que Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida pode aumentar o efeito hipotensivo de outros agentes anti-hipertensivos (p. ex. diuréticos). - Antihipertensores
Identificação dos símbolos utilizados na descrição das Interacções do Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida
Informe o seu Médico ou Farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica (OTC), Produtos de Saúde, Suplementos Alimentares ou Fitoterapêuticos.

A utilização de Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida não é recomendada durante o primeiro trimestre da gravidez. A utilização de Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida está contra-indicada durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez.

Ramipril + Amlodipina + Hidroclorotiazida está contra-indicado durante a amamentação.

Alguns efeitos adversos (por ex. sintomas de diminuição da pressão arterial como as tonturas) podem diminuir a capacidade de concentração e reacção do doente e, consequentemente, constituírem um risco nas situações em que estas capacidades são particularmente importantes (por ex. conduzir ou utilizar máquinas).
Esta situação pode ocorrer especialmente no início do tratamento, ou quando se procede à alteração a partir de outras preparações.
Durante várias horas após a administração da primeira dose ou dos aumentos subsequentes de dose não é aconselhável conduzir ou utilizar máquinas.

Os atletas devem prestar especial atenção ao facto de que este medicamento contém uma substância activa que pode induzir um resultado positivo nos testes analíticos antidoping.
Informação revista e actualizada pela equipa técnica do INDICE.EU em: 11 de Novembro de 2021