Levofolinato dissódico

DCI com Advertência na Gravidez DCI com Advertência no Aleitamento
O que é
Levofolinato dissódico, Ácido levofolínico ou Levoleucovorina.
Ver também Levoleucovorina.

Agentes desintoxicantes para a terapêutica antineoplasica.

Pertence ao grupo de medicamentos denominados por antídotos.

São substâncias usadas durante a terapêutica anticancerígena (terapêutica citostática) para neutralizar a toxicidade dos citostáticos.
Usos comuns
É usado na terapêutica anticancerígena, nos adultos e nas crianças, para reduzir a toxicidade e neutralizar a ação de substâncias, como o metotrexato, que inibe a acção do ácido fólico endógeno (os chamados antagonistas do ácido fólico).

Uma sobredosagem de antagonistas do ácido fólico também pode ser tratada com com este medicamento.

Utilização do Levofolinato dissódico em combinação com o fluorouracilo.

Foi demonstrado que potencia a acção de certos citostáticos.

Assim sendo, também é usado na terapêutica anticancerígena para potenciar os efeitos destruidores de células de um medicamento chamado 5-fluorouracilo.
Tipo
Sem informação.
História
Sem informação.
Indicações
O levofolinato dissódico está indicado para diminuir a toxicidade e neutralizar a ação dos antagonistas do ácido fólico, como o metotrexato, na terapêutica citotóxica e em casos de sobredosagem, nos adultos e nas crianças; em combinação com o 5-fluorouracilo na terapêutica citotóxica.
Classificação CFT

17 : MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DE INTOXICAÇÕES

Mecanismo De Ação
O ácido folínico é o derivado formil do ácido tetrahidrofólico, isto é, a forma activa do ácido fólico.

O ácido levofolínico é o isómero l biologicamente ativo do ácido folínico racémico.

Está envolvido em diversos processos metabólicos, incluindo a síntese da purina, a síntese do nucleótido da pirimidina e o metabolismo de aminoácidos.


O ácido levofolínico é usado frequentemente para reduzir a toxicidade e neutralizar a ação dos antagonistas do folato, como o metotrexato.

O ácido levofolínico e os antagonistas do folato partilham o mesmo portador de transporte na membrana e competem para o transporte para as células, estimulando o efluxo do antagonista do folato.

Também protege as células dos efeitos do antagonista do folato, por repleção da reduzida "pool" de folato.

O ácido levofolínico não exige redução pela enzima dihidrofolato redutase.

Assim, serve como uma fonte pré-reduzida de H4 folato; portanto, pode desviar o bloqueio do antagonista do folato da dihidrofolato redutase e fornecer uma fonte para as diversas formas de coenzimas do ácido fólico.


Fundamento lógico bioquímico para a combinação de levofolinato dissódico com fluorouracilo:
O fluorouracilo pode inibir a síntese do ADN ao ligar-se à enzima timidilato sintetase.

A combinação do levofolinato dissódico com o fluorouracilo resulta na formação de um complexo ternário estável, composto pela timidilato sintetase, 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato e 5,10-metilenotetrahidrofolato.


Isto provoca um bloqueio prolongado da timidilato sintetase com um aumento da inibição da biosíntese do ADN, resultando numa citotoxicidade acrescida, comparativamente à monoterapêutica com fluorouracilo.
Posologia Orientativa
Levofolinato dissódico em combinação com o 5-fluorouracilo na terapêutica citotóxica

Nos adultos e nos idosos, foram utilizados os seguintes regimes, no tratamento do cancro colorectal com metástases ou em estado avançado, e são apresentados como exemplos.

Regime bimensal: 100 mg/m² de ácido levofolínico (= 109,3 mg/m² de levofolinato dissódico) por perfusão intravenosa durante duas horas, seguida de um bolus de 400 mg/m² de 5-fluorouracilo e de uma perfusão de 22 horas de 5-fluorouracilo (600 mg/m²) durante dois dias consecutivos, de 2 em 2 semanas, nos dias 1 e 2.

Regime semanal: 10 mg /m² de ácido levofolínico (= 10,93 mg/m² de levofolinato dissódico) por injeção i.v. em bolus, ou 100 mg/m² a 250 mg/m² de ácido levofolínico (= 109,3 mg/m² a 273,25 mg/m² de levofolinato dissódico) em perfusão i.v. durante um período de 2 horas mais 500 mg/m² de 5-fluorouracilo por injeção i.v. em bolus, no meio ou no fim da perfusão com levofolinato dissódico.

Regime mensal: 10 mg/m² de ácido levofolínico (= 10,93 mg/m² de levofolinato dissódico) por injeção i.v. em bolus, ou 100 mg/m² a 250 mg/m² de ácido levofolínico (= 109,3 mg/m² a 273,25 mg/m² de levofolinato dissódico) em perfusão i.v. durante um período de 2 horas, imediatamente seguido por 425 mg/m² ou 370 mg/m² de 5-fluorouracilo por injeção i.v. em bolus, durante 5 dias consecutivos.

Administração
A preparação e a administração de Levofolinato dissódico só devem ser feitas por profissionais de saúde experientes.


Solução injectável ou para perfusão deve ser sempre administrado numa veia, quer por injeção sob a forma não diluída, quer por perfusão sob a forma diluída.


Não pode ser administrado no líquido espinal (via intratecal).
Contraindicações
Hipersensibilidade conhecida ao levofolinato dissódico.


O levofolinato dissódico não é adequado para o tratamento de anemia perniciosa ou de outras anemias resultantes da deficiência de vitamina B12.

Apesar de poderem ocorrer remissões hematológicas, as manifestações neurológicas permanecem progressivas.


A combinação de levofolinato dissódico com fluorouracilo não está indicado em caso
de:
contraindicações existentes contra o fluorouracilo;
diarreia grave.


A terapêutica combinada de levofolinato dissódico com fluorouracilo não pode ser iniciada ou continuada em doentes com sintomas de toxicidade gastrointestinal de qualquer gravidade, enquanto esses sintomas não estiverem completamente tratados.

Os doentes com diarreia têm de ser monitorizados cuidadosamente até a diarreia estar tratada, visto que pode ocorrer uma rápida deterioração clínica passível de levar à morte.


Relativamente à utilização de levofolinato dissódico com metotrexato ou com 5-fluorouracilo durante a gravidez e aleitamento.

Efeitos Indesejáveis/Adversos
Pouco frequentes: Perturbações gerais (febre)

Raros:
Perturbações do foro psiquiátrico (insónia, agitação e depressão após doses elevadas)
Doenças gastrointestinais (após doses elevadas)
Doenças do sistema nervoso (aumento na frequência dos ataques, nos doentes epilépticos)

Muito raros:
Doenças do sistema imunitário (reações alérgicas, incluindo reações anafilactoides e urticária)
Levofolinato de sódio em combinação com o fluorouracilo:
Geralmente, o perfil de segurança depende do regime aplicado de fluorouracilo, devido ao potenciamento das toxicidades induzidas pelo fluorouracilo.


Regime mensal:
Muito frequentes:
Doenças gastrointestinais (vómitos, náuseas)
Perturbações gerais (toxicidades nas mucosas, que podem ser graves)
Não foi observado qualquer potenciamento de outras toxicidades induzidas pelo fluorouracilo (como por exemplo, a neurotoxicidade).


Regime semanal:
Muito frequentes
Doenças gastrointestinais (diarreia com graus mais elevados de toxicidade e desidratação, resultante em internamento hospitalar para tratamento, e até morte)
Advertências
Gravidez
Gravidez
Gravidez:Não administrar durante a gravidez
Aleitamento
Aleitamento
Aleitamento:Tem de parar de amamentar antes de iniciar o tratamento com metotrexato ou com fluorouracilo.
Precauções Gerais
O levofolinato dissódico só deve ser administrado por via intravenosa, quer por injeção sob a forma não diluída, quer por perfusão sob a forma diluída, e não pode ser administrado por via intratecal.


Quando o ácido levofolínico foi administrado por via intratecal, após uma sobredosagem intratecal de metotrexato, foi registada morte.


Geral
O levofolinato dissódico só deve ser utilizado com metotrexato ou com 5-fluorouracilo sob a supervisão directa de um clínico com experiência na utilização de agentes quimioterapêuticos anticancerígenos.


O tratamento com ácido levofolínico pode mascarar uma anemia perniciosa ou outras anemias resultantes da deficiência de vitamina B12.


Muitos medicamentos citotóxicos – inibidores diretos ou indiretos da síntese do ADN – provocam macrocitose (hidroxicarbamida, citarabina, mercaptopurina, tioguanina).

Esta macrocitose não deve ser tratada com ácido levofolínico.


Doentes Epilépticos
Em doentes epilépticos tratados com fenobarbital, fenitoína e primidona, há um risco acrescido de convulsões devido à diminuição das concentrações séricas dos fármacos antiepiléticos.

Recomenda-se a monitorização clínica, a possível monitorização das concentrações plasmáticas e, se necessário, o ajuste da dose dos fármacos antiepiléticos durante a administração do levofolinato dissódico e após a sua descontinuação.


Ácido levofolínico/5-fluorouracilo
No regime combinado com fluorouracilo, o perfil de toxicidade do fluorouracilo pode ser potenciado ou alterado pelo levofolinato dissódico.

As manifestações mais comuns são leucopenia, mucosite, estomatite e/ou diarreia, que podem ser limitativas da dose.

Quando o levofolinato dissódico e o fluorouracilo são utilizados em terapêutica combinada, a dosagem do fluorouracilo deve ser mais reduzida em casos de toxicidade do que quando o fluorouracilo é administrados sozinho.

As toxicidades gastrointestinais são observadas mais comummente e podem ser mais graves ou até potencialmente letais (especialmente a estomatite e a diarreia).

Em casos graves, o tratamento é a retirada do fluorouracilo e do levofolinato dissódico e uma terapêutica intravenosa de apoio.

O tratamento combinado de 5-fluorouracilo/ácido levofolínico não deve ser iniciado nem mantido em doentes com sintomas de toxicidade gastrointestinal, independentemente da gravidade, até todos os sintomas terem desaparecido por completo.


Como a diarreia pode ser um sinal de toxicidade gastrointestinal, os doentes com diarreia têm de ser cuidadosamente monitorizados até os sintomas terem desaparecido por completo, visto que pode ocorrer uma rápida deterioração clínica, passível de conduzir à morte.

Se ocorrer diarreia e/ou estomatite, é aconselhável reduzir a dose do 5-FU até os sintomas desapareceram por completo.

Especialmente os idosos e os doentes com um baixo desempenho físico, devido à sua doença, estão mais propensos a estas toxicidades.

Por conseguinte, deve-se ter um cuidado particular no tratamento destes doentes.


Os doentes devem ser aconselhados a consultarem imediatamente o médico assistente se sofrerem uma estomatite (úlceras suaves a moderadas) e/ou diarreia (fezes líquidas) duas vezes por dia.


Deve-se ter um cuidado particular no tratamento de doentes idosos ou debilitados, ou de doentes submetidos anteriormente a uma radioterapia, pois estes doentes podem ter um risco acrescido de sofrerem uma toxicidade grave; nestes doentes, é recomendado que se inicie a administração com uma dosagem reduzida de 5-fluorouracilo.


Ácido levofolínico/metotrexato
O levofolinato dissódico não deve ser administrado simultaneamente com um antagonista antineoplásico do ácido fólico (como por exemplo, o metotrexato) para modificar ou abortar a toxicidade clínica, visto que o efeito terapêutico do antagonista pode ser anulado, excepto em caso de sobredosagem do antagonista do ácido fólico (ver abaixo).

Para pormenores específicos sobre a redução da toxicidade do metotrexato, consulte o RCM do metotrexato.


Uma sobredosagem acidental com um antagonista do folato, como o metotrexato, deve ser tratado rapidamente como emergência médica.

À medida que o intervalo de tempo entre a administração de metotrexato e o tratamento de resgate com o levofolinato dissódico aumenta, diminui a eficácia do ácido levofolínico para neutralizar a toxicidade.

A monitorização da concentração sérica do metotrexato é essencial para determinar a dose óptima e a duração do tratamento com levofolinato dissódico.

A excreção retardada do metotrexato pode ser causada por acumulação de líquido no terceiro espaço (como por exemplo, ascites, efusão pleural), insuficiência renal, hidratação inadequada ou administração de anti-inflamatórios não-esteroides ou de salicilatos.

Nestas circunstâncias, pode ser indicada a administração de doses mais elevadas ou prolongada de levofolinato dissódico.


O levofolinato dissódico não tem efeito sobre as toxicidades não-hematológicas do metotrexato, como a nefrotoxicidade resultante da precipitação do fármaco e/ou metabolito nos rins.

Os doentes com uma eliminação retardada do metotrexato inicial estão propensos a desenvolver insuficiência renal reversível e todas as toxicidades associadas ao metotrexato (consultar o RCM do metotrexato).

A presença de uma insuficiência renal preexistente ou induzida pelo metotrexato está potencialmente associada a uma excreção retardada do metotrexato e pode aumentar a necessidade de doses mais elevadas ou de uma utilização mais prolongada do ácido levofolínico.


Devem ser evitadas doses excessivas de ácido levofolínico, visto que isto pode incapacitar a atividade antitumorígena do metotrexato, especialmente nos tumores do SNC, onde o ácido levofolínico se acumula após ciclos repetidos.


A resistência ao metotrexato, como resultado de um reduzido transporte na membrana, também implica uma resistência ao tratamento de resgate com o ácido fólico, visto que os dois medicamentos partilham o mesmo sistema de transporte.


A possibilidade do doente estar a tomar outros medicamentos, que interagem com o metotrexato (como por exemplo, medicamentos que possam interferir com a eliminação do metotrexato ou com a ligação à albumina sérica), deve ser sempre considerada, quando se observam anomalias laboratoriais ou toxicidades clínicas.



Cuidados com a Dieta
Não aplicável.
Terapêutica Interrompida
Este medicamento é administrado em meio hospitalar.
Cuidados no Armazenamento
Manter fora do alcance e da vista das crianças.

Conservar no frigorífico (2°C – 8°C).
Espectro de Suscetibilidade e Tolerância Bacteriológica
Sem informação.
Usar com precaução

Levofolinato dissódico + Metotrexato

Observações: N.D.
Interações: O levofolinato dissódico é um antídoto dos antagonistas do ácido fólico, como por exemplo, o metotrexato. Após a utilização de metotrexato, a sobredosagem de levofolinato dissódico pode levar a uma perda do efeito da terapêutica com metotrexato ("sobre-resgate"). A utilização concomitante do levofolinato dissódico neutraliza a actividade antineoplásica do metotrexato e aumenta os efeitos citotóxicos do fluorouracilo. - Metotrexato
Potencialmente Fatal

Levofolinato dissódico + Fluorouracilo

Observações: N.D.
Interações: Foram observadas diarreias potencialmente letais, quando 600 mg/m² de fluorouracilo (bolus i.v., uma vez por semana) foram administrados com levofolinato dissódico. Quando o levofolinato dissódico e o fluorouracilo são utilizados em terapêutica combinada, a dosagem do fluorouracilo deve ser mais reduzida do que quando o fluorouracilo é utilizado sozinho. - Fluorouracilo
Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Levofolinato dissódico + Antiepilépticos (AEs)

Observações: N.D.
Interações: O levofolinato dissódico pode reduzir o efeito das substâncias antiepilépticas: Fenobarbital, primidona, fenitoína e succinimidas, e pode aumentar a frequência de convulsões (pode ser observada uma redução dos níveis plasmáticos do indutor enzimático dos fármacos anticonvulsivos, porque o metabolismo hepático é potenciado pelos folatos, um dos co-factores). - Antiepilépticos (AEs)
Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Levofolinato dissódico + Fenobarbital

Observações: N.D.
Interações: O levofolinato dissódico pode reduzir o efeito das substâncias antiepilépticas: Fenobarbital, primidona, fenitoína e succinimidas, e pode aumentar a frequência de convulsões (pode ser observada uma redução dos níveis plasmáticos do indutor enzimático dos fármacos anticonvulsivos, porque o metabolismo hepático é potenciado pelos folatos, um dos co-factores). - Fenobarbital
Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Levofolinato dissódico + Primidona

Observações: N.D.
Interações: O levofolinato dissódico pode reduzir o efeito das substâncias antiepilépticas: Fenobarbital, primidona, fenitoína e succinimidas, e pode aumentar a frequência de convulsões (pode ser observada uma redução dos níveis plasmáticos do indutor enzimático dos fármacos anticonvulsivos, porque o metabolismo hepático é potenciado pelos folatos, um dos co-factores). - Primidona
Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Levofolinato dissódico + Fenitoína

Observações: N.D.
Interações: O levofolinato dissódico pode reduzir o efeito das substâncias antiepilépticas: Fenobarbital, primidona, fenitoína e succinimidas, e pode aumentar a frequência de convulsões (pode ser observada uma redução dos níveis plasmáticos do indutor enzimático dos fármacos anticonvulsivos, porque o metabolismo hepático é potenciado pelos folatos, um dos co-factores). - Fenitoína
Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Levofolinato dissódico + Succinimida

Observações: N.D.
Interações: O levofolinato dissódico pode reduzir o efeito das substâncias antiepilépticas: Fenobarbital, primidona, fenitoína e succinimidas, e pode aumentar a frequência de convulsões (pode ser observada uma redução dos níveis plasmáticos do indutor enzimático dos fármacos anticonvulsivos, porque o metabolismo hepático é potenciado pelos folatos, um dos co-factores). - Succinimida
Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Levofolinato dissódico + Antagonista do ácido fólico

Observações: N.D.
Interações: Quando o levofolinato dissódico é administrado conjuntamente com um antagonista do ácido fólico (como por exemplo, cotrimoxazol, pirimetamina), a eficácia do antagonista do ácido fólico tanto pode ser reduzida, como completamente neutralizada. - Antagonista do ácido fólico
Identificação dos símbolos utilizados na descrição das Interações do Levofolinato dissódico
Informe o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica.

Não há indicação de que Levofolinato induza efeitos nefastos, se administrado sozinho durante a gravidez.

Se estiver grávida, só lhe deve ser administrado metotrexato, se os benefícios do tratamento superarem os possíveis riscos para o bebé.

Em caso de um tratamento com metotrexato durante a gravidez, não há limitações para o uso de levofolinato dissódico para reduzir a toxicidade ou neutralizar os efeitos do metotrexato.

Se estiver grávida, não lhe deve ser administrada uma terapêutica combinada de Levofolinato e de fluorouracilo.

Tem de parar de amamentar antes de iniciar o tratamento com metotrexato ou com fluorouracilo.

Levofolinato pode ser utilizado sozinho durante o período de aleitamento, quando considerado necessário.

Informação revista e actualizada pela equipa técnica do INDICE.EU em: 08 de Setembro de 2020