Folinato de cálcio

DCI com Advertência na Gravidez DCI com Advertência no Aleitamento Uso Hospitalar DCI/Medicamento Sujeito a Receita Médica (a ausência deste simbolo pressupõe Medicamento Não Sujeito a Receita Médica)
O que é
O Folinato de cálcio é um medicamento pertencente ao grupo dos medicamentos usados no tratamento de intoxicações.


O ácido folínico ou leucovorina é um derivado do ácido tetrahidrofólico, a forma reduzida do ácido fólico, o qual funciona como cofactor para as reacções de transferência no carbono-1, na biosíntese das purinas e pirimidinas dos ácidos nucleícos.


Indivíduos com deficiência em ácido fólico, apresentam uma diminuição da síntese do timidilato, que por sua vez conduz a uma deficiente síntese de DNA, levando à formação de megaloblastos e, consequentemente, anemias megaloblásticas.


Devido à sua fácil conversão noutros derivados do ácido tetrahidrofólico, a leucovorina é um potente antídoto para os efeitos tóxicos hematopoiéticos provocados pelos antagonistas do ácido fólico (ex. metotrexato, pirimetamina, trimetoprim).


Pensa-se que em alguns tipos de cancro, a leucovorina penetra nas células normais e "salva-as" dos efeitos tóxicos dos antagonistas do ácido fólico, havendo uma preferência para essas células em relação às células tumorais, devido a uma diferença nos mecanismos de transporte na membrana.
Este princípio é a base da terapêutica com elevadas doses de metotrexato e leucovorina.
Usos comuns
O Folinato de cálcio é frequentemente usado para diminuir a toxicidade e contrabalançar a acção dos antagonistas do folato.

O Folinato de cálcio está indicado: na redução da toxicidade e neutralização dos efeitos dos antagonistas do ácido fólico, tal como o metotrexato na terapêutica citotóxica e na sobredosagem em adultos e crianças.

Na terapêutica citotóxica este procedimento é conhecido como "Resgate do folinato de cálcio"; em combinação com o 5-fluorouracilo na terapêutica citotóxica.
Tipo
Sem informação.
História
Sem informação.
Indicações
O folinato de cálcio está indicado: na redução da toxicidade e neutralização dos efeitos dos antagonistas do ácido fólico, tal como o metotrexato na terapêutica citotóxica e na sobredosagem em adultos e crianças.

Na terapêutica citotóxica este procedimento é conhecido como "Resgate do folinato de cálcio"; em combinação com o 5-fluorouracilo na terapêutica citotóxica.


Terapêutica de anemias megaloblásticas, nomeadamente devidas a deficiências nutricionais e sprue.
Classificação CFT
04.01.02     Outros medicamentos para tratamento das anemias 17     MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DE INTOXICAÇÕES
Mecanismo De Ação
O Folinato de Cálcio é o sal de cálcio do ácido 5-formil tetrahidrofólico.

É um metabolito activo do ácido folínico e um co-enzima essencial para a síntese do ácido nucléico na terapia citotóxica.


O Folinato de cálcio é frequentemente usado para diminuir a toxicidade e contrabalançar a acção dos antagonistas do folato, tal como metotrexato.

O folinato de cálcio e os antagonistas do folato partilham os mesmos receptores de transporte da membrana celular e competem no seu transporte para o interior da célula, estimulando o fluxo para o exterior dos antagonistas do folato.

O folinato de cálcio também protege as células dos efeitos dos antagonistas do folato pela repleção dos folatos.

O folinato de cálcio é uma fonte pré-reduzida de folatos H4; pode por isso curto-circuitar o bloqueio do antagonista do folato e estabelecer-se como uma fonte das várias formas de co-enzima do ácido fólico.


O folinato de cálcio é também frequentemente usado na modulação bioquímica de fluoropiridina (5-FU) para melhorar a sua actividade citotóxica.

5-FU inibe a timidilato sintetase (TS), uma enzima chave envolvida na biosíntese da pirimidina e o folinato de cálcio melhora a inibição de TS ao aumentar o pool intracelular de folatos, estabilizando, deste modo, os complexos 5FU-TS e aumentando a actividade.


Finalmente, o folinato de cálcio intravenoso pode ser administrado para a prevenção e tratamento de deficiência de folatos quando isso não poder ser prevenido ou corrigido pela administração de ácido fólico por via oral.

Isto poderá acontecer nos casos de alimentação parentérica total e perturbações graves de má-absorção.

Está também indicado no tratamento da anemia megaloblástica devida a deficiência de ácido fólico, quando a administração oral não é possível.
Posologia Orientativa
VIA INJETÁVEL:
Resgate de folinato de cálcio na terapêutica com metotrexato:

O resgate de folinato de cálcio tem que ser feito por administração parentérica em doentes com síndroma de má absorção ou outras perturbações gastrointestinais onde a absorção entérica não está assegurada. Doses acima de 25-50 mg devem ser administradas por via parentérica devido à saturação da absorção entérica de folinato de cálcio.

A reposição de folinato de cálcio é necessária quando a administração de metotrexato é feita em doses que excedem 500 mg/m2 de superfície corporal e deve ser considerada nas doses de 100 mg – 500 mg/m2 de superfície corporal.

Como norma, a primeira dose de folinato de cálcio é de 15 mg (6-12 mg/m2) a ser dada 12-24 horas (24 horas o mais tardar) após o início da perfusão com metotrexato. A mesma dose é dada de 6 em 6 horas ao longo de um período de 72 horas. Após várias administrações por via parentérica, o tratamento pode ser mudado para a forma oral.

Os seguintes regimes têm sido usados em adultos e idosos no tratamento do cancro colorectal avançado ou metastizado e são apresentados como exemplos.
Regime bi-mensal: Folinato de cálcio 200 mg/m2 por perfusão intravenosa durante duas horas, seguido de bólus de 400 mg/m2 de 5-FU e perfusão de 22 horas de 5-FU (600 mg/m2) durante dois dias consecutivos, em cada duas semanas nos dias 1 e 2.

Regime semanal: Folinato de cálcio 20 mg/m2 injecção em bólus intravenoso ou 200 a 500 mg/m2 perfusão intravenosa durante um período de 2 horas mais 500 mg/m2 de 5-FU em bólus intravenoso no meio ou no fim da perfusão com folinato de cálcio.

Regime mensal: Folinato de cálcio 20 mg/m2 em bólus intravenoso ou 200 a 500 mg/m2 por perfusão intravenosa durante um período de 2 horas imediatamente seguido por 425 ou 370 mg/m2 de 5-FU administrado em bólus endovenoso durante cinco dias consecutivos.


Antídoto para os antagonistas do ácido fólico: trimetrexato, trimetropim e pirimetamina:
Toxicidade do trimetrexato:
Prevenção: o folinato de cálcio deve ser administrado todos os dias durante o
tratamento com o trimetrexato e durante 72 horas após a última dose de trimetrexato. O folinato de cácio pode ser administrado por via intravenosa, a uma dose de 20 mg/m2 durante 5-10 minutos de 6 em 6 horas, para uma dose total diária de 80 mg/m2, ou por via oral, com 4 doses de 20 mg/m2 administradas a intervalos de tempo iguais. As doses diárias de folinato de cálcio devem ser ajustadas em função da toxicidade hematológica do trimetrexato.
Sobredosagem (que pode ocorrer com doses de trimetrexato superiores a 90 mg/m2 sem administração concomitante de folinato de cálcio): depois de parar com o trimetrexato, administrar folinato de cálcio 40 mg/m2 IV de 6 em 6 horas, durante 3 dias.

Toxicidade do trimetropim:
Depois de parar com o trimetropim, administrar 3-10 mg/dia de folinato de cálcio até ao restabelecimento de uma contagem sanguínea normal.

Toxicidade da Pirimetamina:
Em caso de doses elevadas de pirimetamina ou tratamento prolongado com doses baixas, deve-se administrar simultaneamente 5-50 mg/dia de folinato de cálcio, com base nos resultados da contagem sanguínea periférica.



VIA ORAL:
Na prevenção e correção dos efeitos tóxicos provocados pelos antagonistas do ácido fólico, a posologia deve ser sempre orientada pelo médico, dado haver necessidade de adaptação a cada caso clínico.

No tratamento das anemias megaloblásticas a posologia recomendada é de 1 cápsula por dia.
Administração
Apenas para administração intravenosa e intramuscular.


Em caso de administração intravenosa, não devem ser administrados mais de 160 mg de folinato de cálcio por minuto, devido ao conteúdo em cálcio da solução.


Para perfusão intravenosa, o folinato de cálcio pode ser diluído, antes de ser utilizado, com a solução de cloreto de sódio a 0,9%, solução de glicose a 5%, solução de glicose a 10%, solução de Lactato de Ringer, ou com uma mistura de solução de cloreto de sódio a 0,9% e solução de glucose a 10%.
Contraindicações
Hipersensibilidade ao folinato de cálcio;

Anemia perniciosa ou outras formas de anemia devidas a deficiência de vitamina B12;
Gravidez e lactação (se combinado com 5-flourouracilo).


No que se refere ao uso de folinato de cálcio com metotrexato ou 5-fluorouracilo durante a gravidez e o aleitamento
Efeitos Indesejáveis/Adversos
Doenças do sistema imunitário
Muito raros: reacções alérgicas, incluindo reacções do tipo anafiláctico e urticária.

Perturbações do foro psiquiátrico
Raros: insónia, agitação e depressão.

Doenças gastrointestinais
Raros: perturbações gastrointestinais.

Doenças do sistema nervoso
Raros: aumento na frequência dos ataques nos epilépticos (ver secção 4.5).

Perturbações gerais e alterações no local de administração
Pouco frequentes: febre

Terapêutica combinada com 5-fluorouracilo
Geralmente, o perfil de segurança depende do regime utilizado de 5-fluorouracilo devido ao aumento de toxicidade induzida pelo 5-fluorouracilo:

Regime mensal:
Doenças gastrointestinais
Muito frequentes: vómitos e náuseas.

Perturbações gerais e alterações no local de administração
Muito frequentes: toxicidade das mucosas (grave).
Sem aumento de outras toxicidades induzidas pelo 5-fluorouracilo (por exemplo: neurotoxicidade).

Regime semanal:
Doenças gastrointestinais
Muito frequentes: diarreia com elevados graus de toxicidade, e desidratação que resultam em internamento hospitalar para tratamento e mesmo morte.
Advertências
Gravidez
Gravidez:O produtor recomenda que se use apenas se o benefício potencial for superior ao risco. Risco fetal desconhecido, por falta de estudos alargados.
Aleitamento
Aleitamento:Recomenda-se precaução; não há informação útil.
Precauções Gerais
O folinato de cálcio só pode ser administrado por via intramuscular ou intravenosa e não pode ser administrado por via intratecal.

Foram notificadas mortes quando o ácido folínico foi administrado por via intratecal, após a sobredosagem com o metotrexato por via intratecal.


Geral
O folinato de cálcio só deve ser usado com o metotrexato ou 5-FU, sob a supervisão directa de um médico com experiência no uso de agentes quimioterapêuticos do cancro.


O tratamento com folinato de cálcio pode mascarar uma anemia perniciosa ou outras anemias resultantes da deficiência de vitamina B12.


Muitos medicamentos citotóxicos – inibidores directos ou indirectos da síntese do DNA
– provocam macrocitose (hidroxicarbamida, citarabina, mercaptopurina, tioguanina).


Esta macrocitose não deve ser tratada com ácido folínico.


Nos doentes epilépticos tratados com fenofarbital, fenitoína, primidona e succinamidas, há um risco de aumento da frequência das convulsões devido à diminuição da concentração plasmática dos medicamentos anti-epilépticos.

Recomenda-se a monitorização clínica e possível monitorização das concentrações plasmáticas dos anti-epilépticos e, se necessário, uma adaptação de dose do medicamento anti-epiléptico durante a administração de folinato de cálcio ou após a sua interrupção.


Folinato de cálcio/5-fluorouracilo
O folinato de cálcio pode aumentar o risco de toxicidade de 5-fluorouracilo, particularmente nos idosos ou doentes debilitados.

As manifestações mais frequentes são leucopénia, mucosite, estomatite e/ou diarreia, que podem ser dose limitante.


Quando o folinato de cálcio e o 5-fluorouracilo são usados em conjunto, a dose de 5-fluorouracilo em caso de toxicidade tem que ser mais reduzida do que quando o 5-fluorouracilo é utilizado sozinho.


O tratamento combinado com 5-fluorouracilo e folinato de cálcio não deve ser iniciado nem mantido em doentes com sintomas de toxicidade gastrointestinal, independentemente da sua gravidade, até que todos os sintomas tenham desaparecido, por completo.


Como a diarreia pode ser um sinal de toxicidade gastrointestinal, os doentes que apresentem diarreia devem ser cuidadosamente monitorizados até que os sintomas tenham desaparecido por completo, pois pode ocorrer uma rápida deterioração clínica, que pode conduzir à morte.

Se ocorrer diarreia e/ou estomatite, é aconselhável reduzir a dose de 5-FU até que os sintomas desapareçam por completo.

Os idosos e os doentes em mau estado geral devido à sua doença estão parcialmente predispostos a estas toxicidades.

Assim sendo, devem tomar-se cuidados especiais no tratamento destes doentes.


Nos doentes idosos e em doentes que tenham sido submetidos a radioterapia preliminar, recomenda-se começar com uma dosagem reduzida de 5-FU.


O folinato de cálcio não deve ser misturado com o 5-FU na mesma injecção ou perfusão intravenosa.


Os níveis de cálcio devem ser monitorizados em doentes a receber terapêutica combinada de 5-fluorouracilo/folinato de cálcio e deve ser administrado um suplemento de cálcio, se os níveis de cálcio estiverem baixos.


Folinato de cálcio/metotrexato
Para detalhes específicos na redução da toxicidade de metotrexato, consultar o RCM deste medicamento.


O folinato de cálcio não tem efeito sobre as toxicidades não-hematológicas de metotrexato tais como a nefrotoxicidade resultante da precipitação renal do metotrexato e/ou dos seus metabolitos.

Os doentes que têm atraso na eliminação precoce de metotrexato estão predispostos a desenvolverem insuficiência renal reversível e todas as toxicidades associadas ao metotrexato (consultar o RCM de metotrexato).

A presença de insuficiência renal preexistente ou de insuficiência renal induzida pelo metotrexato está potencialmente associada a atrasos na excreção de metotrexato e pode aumentar as necessidades de doses mais elevadas de folinato de cálcio ou do seu uso mais prolongado.


Doses excessivas de folinato de cálcio devem ser evitadas porque elas podem diminuir a actividade anti-tumoral de metotrexato, especialmente nos tumores do SNC onde se acumula folinato de cálcio após repetidos cursos de administração.


A resistência ao tratamento com metotrexato devido a um menor transporte de membrana implica também uma resistência ao tratamento de substituição de ácido folínico uma vez que ambos os medicamentos partilham o mesmo sistema de transporte.


Uma sobredosagem acidental com um antagonista de folatos, tal como o metotrexato, deve ser tratado como uma emergência médica.

Como o intervalo de tempo entre a administração de metotrexato e o resgate de folinato de cálcio aumenta, a eficácia do folinato de cálcio em neutralizar a toxicidade diminui.


Quando se observam anomalias de laboratório ou toxicidades clínicas, deve sempre considerar-se a possibilidade de o doente estar a utilizar outros medicamentos que interajam com o meotrexato (por exemplo, medicamentos que podem interferir com a eliminação do metotrexato ou com a sua ligação à albumina no soro).
Cuidados com a Dieta
Não interfere com alimentos e bebidas.
Terapêutica Interrompida
Este medicamento deve ser tomado de uma forma regular.

Não tome uma dose a dobrar para compensar uma dose que se esqueceu de tomar.
Cuidados no Armazenamento
Manter fora do alcance e da vista das crianças.


Cápsulas:
Conservar a temperatura inferior a 25ºC.

Proteger da humidade.


Solução injetável:
Conservar a 2°C - 8°C (num frigorífico).


Conserve no recipiente de origem para proteger da luz.
Espetro de Suscetibilidade e Tolerância Bacteriológica
Sem informação.
 Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Folinato de cálcio + Trimetoprim

Observações: N.D.
Interações: Quando o folinato de cálcio é dado em conjunto com um antagonista do ácido fólico (por exemplo cotrimoxazol, pirimetamina) a eficácia do antagonista do ácido fólico pode ser reduzida ou completamente neutralizada.
 Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Folinato de cálcio + Pirimetamina

Observações: N.D.
Interações: Quando o folinato de cálcio é dado em conjunto com um antagonista do ácido fólico (por exemplo cotrimoxazol, pirimetamina) a eficácia do antagonista do ácido fólico pode ser reduzida ou completamente neutralizada.
 Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Folinato de cálcio + Antagonista do ácido fólico

Observações: N.D.
Interações: Quando o folinato de cálcio é dado em conjunto com um antagonista do ácido fólico (por exemplo cotrimoxazol, pirimetamina) a eficácia do antagonista do ácido fólico pode ser reduzida ou completamente neutralizada.
 Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Folinato de cálcio + Antiepilépticos (AEs)

Observações: N.D.
Interações: O folinato de cálcio pode diminuir o efeito das substâncias Antiepiléticas: fenobarbital, primidona, fenitoína e succinimidas, e pode aumentar a frequência de convulsões (observa-se um decréscimo dos níveis plasmáticos do indutor enzimático do medicamento anti-convulsivante porque o metabolismo hepático está aumentado em virtude dos folatos serem um dos cofactores).
 Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Folinato de cálcio + Fenitoína

Observações: N.D.
Interações: O folinato de cálcio pode diminuir o efeito das substâncias Antiepiléticas: fenobarbital, primidona, fenitoína e succinimidas, e pode aumentar a frequência de convulsões (observa-se um decréscimo dos níveis plasmáticos do indutor enzimático do medicamento anti-convulsivante porque o metabolismo hepático está aumentado em virtude dos folatos serem um dos cofactores).
 Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Folinato de cálcio + Fenobarbital

Observações: N.D.
Interações: O folinato de cálcio pode diminuir o efeito das substâncias Antiepiléticas: fenobarbital, primidona, fenitoína e succinimidas, e pode aumentar a frequência de convulsões (observa-se um decréscimo dos níveis plasmáticos do indutor enzimático do medicamento anti-convulsivante porque o metabolismo hepático está aumentado em virtude dos folatos serem um dos cofactores).
 Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Folinato de cálcio + Primidona

Observações: N.D.
Interações: O folinato de cálcio pode diminuir o efeito das substâncias Antiepiléticas: fenobarbital, primidona, fenitoína e succinimidas, e pode aumentar a frequência de convulsões (observa-se um decréscimo dos níveis plasmáticos do indutor enzimático do medicamento anti-convulsivante porque o metabolismo hepático está aumentado em virtude dos folatos serem um dos cofactores).
 Redutora do efeito Terapêutico/Tóxico

Folinato de cálcio + Succinimida

Observações: N.D.
Interações: O folinato de cálcio pode diminuir o efeito das substâncias Antiepiléticas: fenobarbital, primidona, fenitoína e succinimidas, e pode aumentar a frequência de convulsões (observa-se um decréscimo dos níveis plasmáticos do indutor enzimático do medicamento anti-convulsivante porque o metabolismo hepático está aumentado em virtude dos folatos serem um dos cofactores).
 Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico

Folinato de cálcio + Fluorouracilo

Observações: N.D.
Interações: Demonstrou-se que a administração concomitante de folinato de cálcio com 5-fluorouracilo aumenta a eficácia e a toxicidade de 5-fluorouracilo.
 Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico
Informe o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica.

Durante a gravidez, o metotrexato só deve ser administrado em indicações muito restritas, sendo que os benefícios do medicamento para a mãe devem ser considerados face aos possíveis prejuízos para o feto.

Quando se efectua um tratamento com metotrexato ou outro antagonista dos folatos apesar da gravidez ou aleitamento, não existem limitações no uso de folinato de cálcio para diminuir a toxicidade ou neutralizar os efeitos.

O uso de 5-FU está em geral contra-indicado durante a gravidez e aleitamento; isto aplica-se também ao uso concomitante de folinato de cálcio com o 5-fluorouracilo.

O folinato de cálcio pode ser usado durante o aleitamento se for considerado necessário, de acordo com as indicações terapêuticas.
Informação revista e atualizada pela equipa técnica do INDICE.EU em: 11 de Outubro de 2017