Desirudina
O que é
A Desirudina é um anticoagulante (diluidor do sangue). Evita a formação de coágulos sanguíneos.
A desirudina é um polipéptido de cadeia única com 65 resíduos de aminoácido e três ligações bissulfito.
A desirudina é um polipéptido de cadeia única com 65 resíduos de aminoácido e três ligações bissulfito.
Usos comuns
A Desirudina é utilizada para prevenir a trombose venosa profunda (um tipo de coágulo de sangue), o que pode levar a embolia pulmonar (coágulo de sangue no pulmão), em pacientes submetidos a cirurgia de substituição da anca.
Tipo
Biotecnologia.
História
Sem informação.
Indicações
Prevenção da trombose venosa profunda em doentes sujeitos a cirurgia eletiva de substituição da anca ou do joelho.
Classificação CFT
4.3.1.4 : Outros anticoagulantes
Mecanismo De Acção
A Desirudina é um inibidor altamente potente e selectivo da trombina livre circulante e da trombina ligada ao coágulo.
Após a administração de 15 mg de Desirudina b.i.d., por injecção subcutânea (SC), observa-se um prolongamento médio do pico de aPTT cercade 1,4 vezes superior ao valor da linha de base.
Em concentrações séricas terapêuticas, não exerce efeito sobre as restantes enzimas do sistema hemostático, nomeadamente sobre os factores IXa, Xa, calicreína, plasmina, tPA ou proteína C activada. Além disso, não revela qualquer efeito sobre outras proteases séricas, tais como as enzimas digestivas tripsina ou quimotripsina, ou sobre a activação do complemento pelas vias clássica ou alterna.
Em dois estudos clínicos controlados, com dupla ocultação, a taxa global de acidentes tromboembólicos nos doentes tratados com Desirudina 15 mg SC b.i.d.(N=370) foi igual a metade da dos doentes tratados com uma dose padrão de heparina não fraccionada (N=396) (p<0,0001); a taxa de trombose venosa profunda proximal foi apenas um quinto da observada com a heparina (p<0,0001).
Até à data, estão disponíveis dados clínicos unicamente sobre a cirurgia da anca.
Após a administração de 15 mg de Desirudina b.i.d., por injecção subcutânea (SC), observa-se um prolongamento médio do pico de aPTT cercade 1,4 vezes superior ao valor da linha de base.
Em concentrações séricas terapêuticas, não exerce efeito sobre as restantes enzimas do sistema hemostático, nomeadamente sobre os factores IXa, Xa, calicreína, plasmina, tPA ou proteína C activada. Além disso, não revela qualquer efeito sobre outras proteases séricas, tais como as enzimas digestivas tripsina ou quimotripsina, ou sobre a activação do complemento pelas vias clássica ou alterna.
Em dois estudos clínicos controlados, com dupla ocultação, a taxa global de acidentes tromboembólicos nos doentes tratados com Desirudina 15 mg SC b.i.d.(N=370) foi igual a metade da dos doentes tratados com uma dose padrão de heparina não fraccionada (N=396) (p<0,0001); a taxa de trombose venosa profunda proximal foi apenas um quinto da observada com a heparina (p<0,0001).
Até à data, estão disponíveis dados clínicos unicamente sobre a cirurgia da anca.
Posologia Orientativa
A posologia habitual é de 15 mg, injectada duas vezes ao dia durante 9 dias, até um máximo de 12 dias.
A primeira injecção será aplicada 5 a 15 minutos antes da intervenção cirúrgica.
Se necessitar de tratamento por mais de 12 dias, o médico poderá receitar-lhe uma medicação similar.
A primeira injecção será aplicada 5 a 15 minutos antes da intervenção cirúrgica.
Se necessitar de tratamento por mais de 12 dias, o médico poderá receitar-lhe uma medicação similar.
Administração
Via subcutânea.
Contra-Indicações
A Desirudina está contra-indicada em doentes:
– com hipersensibilidade à Desirudina,
– com hemorragia activa e/ou alterações irreversíveis da coagulação, na insuficiência renal e hepática grave
– durante a gravidez
– com hipertensão grave não controlada e com endocardite bacteriana subaguda.
– com hipersensibilidade à Desirudina,
– com hemorragia activa e/ou alterações irreversíveis da coagulação, na insuficiência renal e hepática grave
– durante a gravidez
– com hipertensão grave não controlada e com endocardite bacteriana subaguda.
Efeitos Indesejáveis/Adversos
Exames complementares de diagnóstico
Pouco frequentes: Aumento das transaminases séricas.
Doenças do sangue e do sistema linfático
Frequentes: Anemia.
Doenças do sistema nervoso
Pouco frequentes: Tonturas, insónia, confusão.
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Pouco frequentes: Dispneia.
Doenças gastrointestinais
Frequentes: Náuseas
Pouco frequentes: Hematemese, vómitos, obstipação.
Doenças renais e urinárias
Pouco frequentes: Hematúria, retenção urinária.
Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneas
Pouco frequentes: erupção cutânea e urticária.
Doenças do metabolismo e da nutrição
Pouco frequentes: Hipocaliémia.
Infecções e infestações
Pouco frequentes: Infecção do tracto urinário, cistite.
Complicações de intervenções relacionadas com lesões e intoxicações
Frequentes: Exsudado na incisão cirúrgica
Pouco frequentes: Dificuldade de cicatrização.
Vasculopatias
Frequentes: Hipotensão, tromboflebite profunda
Pouco frequentes: Epistaxis, hipertensão.
Perturbações gerais e alterações no local de administração
Frequentes: Febre, massa no local de injecção, hematomas, edema nos membros inferiores.
Pouco frequentes: Dor nas pernas, dores, dor abdominal e torácica.
Distúrbios do sistema imunitário
Frequentes: Nos ensaios clínicos foram relatadas reacções alérgicas na mesma proporção (1,6%) de doentes tratados com desirudina (N=2.367) ou com heparina não fraccionada (N=1.134), independentemente da causalidade.
Raros: Foram detectados anticorpos anti-hirudina após re-exposição à desirudina em ensaios clínicos. Foram relatadas reacções adversas independentes de relação com o medicamento em estudo durante os ensaios clínicos, como episódios hemorrágicos, oligúria, hiperpirexia e luxacção articular.
Na vigilância pós-comercialização, foram recebidos relatos de casos raros de hemorragias graves, alguns dos quais fatais, bem como de casos raros de reacções anafilácticas ou anafilactóides não fatais que conduziram ao choque.
Pouco frequentes: Aumento das transaminases séricas.
Doenças do sangue e do sistema linfático
Frequentes: Anemia.
Doenças do sistema nervoso
Pouco frequentes: Tonturas, insónia, confusão.
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Pouco frequentes: Dispneia.
Doenças gastrointestinais
Frequentes: Náuseas
Pouco frequentes: Hematemese, vómitos, obstipação.
Doenças renais e urinárias
Pouco frequentes: Hematúria, retenção urinária.
Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneas
Pouco frequentes: erupção cutânea e urticária.
Doenças do metabolismo e da nutrição
Pouco frequentes: Hipocaliémia.
Infecções e infestações
Pouco frequentes: Infecção do tracto urinário, cistite.
Complicações de intervenções relacionadas com lesões e intoxicações
Frequentes: Exsudado na incisão cirúrgica
Pouco frequentes: Dificuldade de cicatrização.
Vasculopatias
Frequentes: Hipotensão, tromboflebite profunda
Pouco frequentes: Epistaxis, hipertensão.
Perturbações gerais e alterações no local de administração
Frequentes: Febre, massa no local de injecção, hematomas, edema nos membros inferiores.
Pouco frequentes: Dor nas pernas, dores, dor abdominal e torácica.
Distúrbios do sistema imunitário
Frequentes: Nos ensaios clínicos foram relatadas reacções alérgicas na mesma proporção (1,6%) de doentes tratados com desirudina (N=2.367) ou com heparina não fraccionada (N=1.134), independentemente da causalidade.
Raros: Foram detectados anticorpos anti-hirudina após re-exposição à desirudina em ensaios clínicos. Foram relatadas reacções adversas independentes de relação com o medicamento em estudo durante os ensaios clínicos, como episódios hemorrágicos, oligúria, hiperpirexia e luxacção articular.
Na vigilância pós-comercialização, foram recebidos relatos de casos raros de hemorragias graves, alguns dos quais fatais, bem como de casos raros de reacções anafilácticas ou anafilactóides não fatais que conduziram ao choque.
Advertências
Gravidez:É contra-indicado durante a gravidez.
Aleitamento:Desconhece-se se a Desirudina é excretada no leite humano. As mães lactantes devem ser, contudo, aconselhadas a evitar amamentar, ou a utilizar alternativas terapêuticas.
Precauções Gerais
Anafilaxia:
O Desirudina pode causar reacções alérgicas incluindo anafilaxia e choque.
Têm sido relatadas reacções anafilácticas fatais em doentes reexpostos a terapêutica com hirudinas, num segundo tratamento ou em tratamentos subsequentes. Apesar de não terem sido comunicadas reacções fatais com a Desirudina, devem ser consideradas opções alternativas de tratamento antes de se decidir reexpor um doente a Desirudina.
Como estas reções são imunomediadas, os doentes com exposição prévia a hirudinas ou produtos análogos podem apresentar um risco acrescido. O início do tratamento com Desirudina deve ser realizado apenas num local que disponha de cuidados de assistência médica imediata e onde exista acesso a tratamento de reacções anafilácticas. Os doentes devem ser informados de que foram tratados com Desirudina.
A Desirudina não deve ser administrada por via intramuscular, dado o risco de hematoma local. A Desirudina deve ser utilizada com precaução em situações com risco aumentado de hemorragia, tais como cirurgia major, biópsia ou punção de um vaso não compressível ocorridas 1 mês antes; história de AVC hemorrágico, hemorragia intracraniana ou intra-ocular incluindo retinopatia diabética (hemorrágica); acidente isquémico cerebral ocorrido nos últimos 6 meses, perturbação hemostática conhecida (congénita ou adquirida, por ex. hemofilia, doença hepática) ou história de hemorragia gastrointestinal ou pulmonar ocorrida nos últimos 3 meses.
Precauções
Quando a Desirudina é administrada em doentes com risco aumentado de complicações hemorrágicas, insuficiência hepática ligeira a moderada e/ou insuficiência renal ligeira a moderada o aPTT deve ser monitorizado e o aPTT máximo não deve exceder o dobro do valor de controlo. Caso necessário, a terapêutica com Desirudina deve ser interrompida até que o aPTT retorne a menos do dobro do valor de controlo, altura em que o tratamento com Desirudina poderá ser reiniciado com uma dose reduzida.
A Desirudina deve ser utilizada com precaução nos doentes tratados com anticoagulantes e/ou inibidores plaquetários, e/ou medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Recomenda-se a monitorização para pesquisa de sinais de hemorragia. O uso concomitante de Desirudina com trombolíticos e ticlopidina não foi estudado nestes doentes.O efeito anticoagulante da Desirudina é escassamente reversível, no entanto é possível reduzir os níveis do aPTT pela administração intravenosa de DDAVP (desmopressina).
Testes laboratoriais: o tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) deve ser monitorizado em doentes com risco aumentado de hemorragia e/ou com insuficiência renal ou hepática. O aPTT máximo não deve exceder o dobro do valor de controlo. Se necessário, a terapêutica com Desirudina deve ser interrompida até que o aPTT desça para menos do dobro do valor de controlo, altura em que o tratamento com Desirudina poderá ser reiniciado com uma dose reduzida.
O Desirudina pode causar reacções alérgicas incluindo anafilaxia e choque.
Têm sido relatadas reacções anafilácticas fatais em doentes reexpostos a terapêutica com hirudinas, num segundo tratamento ou em tratamentos subsequentes. Apesar de não terem sido comunicadas reacções fatais com a Desirudina, devem ser consideradas opções alternativas de tratamento antes de se decidir reexpor um doente a Desirudina.
Como estas reções são imunomediadas, os doentes com exposição prévia a hirudinas ou produtos análogos podem apresentar um risco acrescido. O início do tratamento com Desirudina deve ser realizado apenas num local que disponha de cuidados de assistência médica imediata e onde exista acesso a tratamento de reacções anafilácticas. Os doentes devem ser informados de que foram tratados com Desirudina.
A Desirudina não deve ser administrada por via intramuscular, dado o risco de hematoma local. A Desirudina deve ser utilizada com precaução em situações com risco aumentado de hemorragia, tais como cirurgia major, biópsia ou punção de um vaso não compressível ocorridas 1 mês antes; história de AVC hemorrágico, hemorragia intracraniana ou intra-ocular incluindo retinopatia diabética (hemorrágica); acidente isquémico cerebral ocorrido nos últimos 6 meses, perturbação hemostática conhecida (congénita ou adquirida, por ex. hemofilia, doença hepática) ou história de hemorragia gastrointestinal ou pulmonar ocorrida nos últimos 3 meses.
Precauções
Quando a Desirudina é administrada em doentes com risco aumentado de complicações hemorrágicas, insuficiência hepática ligeira a moderada e/ou insuficiência renal ligeira a moderada o aPTT deve ser monitorizado e o aPTT máximo não deve exceder o dobro do valor de controlo. Caso necessário, a terapêutica com Desirudina deve ser interrompida até que o aPTT retorne a menos do dobro do valor de controlo, altura em que o tratamento com Desirudina poderá ser reiniciado com uma dose reduzida.
A Desirudina deve ser utilizada com precaução nos doentes tratados com anticoagulantes e/ou inibidores plaquetários, e/ou medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Recomenda-se a monitorização para pesquisa de sinais de hemorragia. O uso concomitante de Desirudina com trombolíticos e ticlopidina não foi estudado nestes doentes.O efeito anticoagulante da Desirudina é escassamente reversível, no entanto é possível reduzir os níveis do aPTT pela administração intravenosa de DDAVP (desmopressina).
Testes laboratoriais: o tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) deve ser monitorizado em doentes com risco aumentado de hemorragia e/ou com insuficiência renal ou hepática. O aPTT máximo não deve exceder o dobro do valor de controlo. Se necessário, a terapêutica com Desirudina deve ser interrompida até que o aPTT desça para menos do dobro do valor de controlo, altura em que o tratamento com Desirudina poderá ser reiniciado com uma dose reduzida.
Cuidados com a Dieta
Não interfere com alimentos e bebidas.
Resposta à overdose
Procurar atendimento médico de emergência, ou ligue para o Centro de Intoxicações.
Não existe antídoto contra a Desirudina.
A sobredosagem de desirudina pode desencadear complicações de natureza hemorrágica. Nestes casos a administração de Desirudina deve ser interrompida.
Se necessário, dever-se-á recorrer à administração de expansores do plasma e/ou transfusão sanguínea.
Não existe antídoto contra a Desirudina.
A sobredosagem de desirudina pode desencadear complicações de natureza hemorrágica. Nestes casos a administração de Desirudina deve ser interrompida.
Se necessário, dever-se-á recorrer à administração de expansores do plasma e/ou transfusão sanguínea.
Terapêutica Interrompida
Se alguma dose deste medicamento for omitida, esta deverá ser-lhe administrada logo que possível. Se estiver quase na altura da dose seguinte, não deverá tomar a dose omissa, retomando o esquema normal de dosagem. A dose não deve ser duplicada.
Cuidados no Armazenamento
Não conservar acima de 25°C. Manter o frasco para injectáveis e a ampola dentro da embalagem exterior.
Este medicamento é armazenado em meio hospitalar.
Este medicamento é armazenado em meio hospitalar.
Espectro de susceptibilidade e Tolerância Bacteriológica
Sem informação.
Dabigatrano etexilato Desirudina
Observações: n.d.Interacções: Medicamentos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários: Não existe experiência, ou a experiência existente é limitada, relativamente aos seguintes tratamentos que podem aumentar o risco de hemorragia quando usados concomitantemente com Dabigatrano etexilato: Anticoagulantes tais como heparina não fracionada (HNF), heparinas de baixo peso molecular (HBPM) e derivados da heparina (fondaparinux, desirudina), medicamentos trombolíticos, e antagonistas da vitamina K, rivaroxabano ou outros anticoagulantes orais, e medicamentos agregantes plaquetários tais como antagonistas dos receptores GPIIb/IIIa, ticlopidina, prasugrel, ticagrelor, dextrano e sulfimpirazona. A HNF pode ser administrada em doses necessárias para manter um cateter central ou venoso funcionante. - Desirudina
Melagatrano Desirudina
Observações: n.d.Interacções: interacções farmacodinâmicas: A utilização concomitante de Melagatrano com fármacos que actuam sobre a hemostase ou a coagulação pode aumentar consideravelmente o risco de hemorragia. Por conseguinte, os fármacos a seguir referidos não devem ser administrados concomitantemente com Melagatrano: Antagonistas da vitamina K, heparina não fraccionada e derivados, heparinas de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux, desirudina, trombolíticos, antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, clopidogrel, ticlopidina, Ácido Acetilsalicílico em doses > 500 mg/dia, dipiridamol, sulfimpirazona. - Desirudina
Ximelagatrano Desirudina
Observações: n.d.Interacções: interacções farmacodinâmicas: A utilização concomitante de Ximelagatrano com fármacos que actuam sobre a hemostase ou a coagulação pode aumentar consideravelmente o risco de hemorragia. Por conseguinte, os fármacos a seguir referidos não devem ser administrados concomitantemente com Ximelagatrano: Antagonistas da vitamina K, heparina não fraccionada e derivados, heparinas de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux, desirudina, trombolíticos, antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, clopidogrel, ticlopidina, aspirina em doses > 500 mg/dia, dipiridamol, sulfimpirazona. A aspirina como fármaco antiagregante plaquetário em doses ≤ 500 mg/dia, os AINEs e o dextrano devem ser utilizados com precaução quando administrados concomitantemente com Ximelagatrano devido a um potencial aumento do risco de hemorragia. Caso seja essencial a co-administração, é necessária monitorização rigorosa. - Desirudina
Desirudina Outros medicamentos
Observações: n.d.Interacções: Qualquer fármaco que possa aumentar o risco de hemorragia deve ser descontinuado antes do início da terapêutica com desirudina. Se a co-administração não puder ser evitada, deve proceder-se a uma monitorização clínica e laboratorial cuidada. - Outros medicamentos
Desirudina Heparinas
Observações: n.d.Interacções: Durante a profilaxia, não se recomenda a utilização concomitante de medicamentos que contenham heparinas (heparinas não-fraccionadas e de baixo peso molecular) e dextranos. Os efeitos da desirudina e das heparinas não-fraccionadas sobre o prolongamento do aPTT demonstraram ser aditivos. - Heparinas
Desirudina Dextrano
Observações: n.d.Interacções: Durante a profilaxia, não se recomenda a utilização concomitante de medicamentos que contenham heparinas (heparinas não-fraccionadas e de baixo peso molecular) e dextranos. Os efeitos da desirudina e das heparinas não-fraccionadas sobre o prolongamento do aPTT demonstraram ser aditivos. - Dextrano
Desirudina Anticoagulantes orais
Observações: n.d.Interacções: Como com outros anticoagulantes a desirudina deve ser usada com precaução em associação com medicamentos que afectam a função plaquetar. Estes medicamentos incluem: ácido acetilsalicílico e AINEs, ticlopidina e clopidogrel, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) e iloprost. Se um doente for mudado de anticoagulantes orais para terapêutica com desirudina ou de desirudina para anticoagulantes orais, a actividade anticoagulante deve continuar a ser cuidadosamente monitorizada com métodos apropriados. Essa actividade deve ser considerada na avaliação do estado global da coagulação do doente durante a mudança. - Anticoagulantes orais
Desirudina Ácido Acetilsalicílico
Observações: n.d.Interacções: Como com outros anticoagulantes a desirudina deve ser usada com precaução em associação com medicamentos que afectam a função plaquetar. Estes medicamentos incluem: ácido acetilsalicílico e AINEs, ticlopidina e clopidogrel, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) e iloprost. - Ácido Acetilsalicílico
Desirudina Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
Observações: n.d.Interacções: Como com outros anticoagulantes a desirudina deve ser usada com precaução em associação com medicamentos que afectam a função plaquetar. Estes medicamentos incluem: ácido acetilsalicílico e AINEs, ticlopidina e clopidogrel, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) e iloprost. - Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
Desirudina Ticlopidina
Observações: n.d.Interacções: Como com outros anticoagulantes a desirudina deve ser usada com precaução em associação com medicamentos que afectam a função plaquetar. Estes medicamentos incluem: ácido acetilsalicílico e AINEs, ticlopidina e clopidogrel, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) e iloprost. - Ticlopidina
Desirudina Clopidogrel
Observações: n.d.Interacções: Como com outros anticoagulantes a desirudina deve ser usada com precaução em associação com medicamentos que afectam a função plaquetar. Estes medicamentos incluem: ácido acetilsalicílico e AINEs, ticlopidina e clopidogrel, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) e iloprost. - Clopidogrel
Desirudina Antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa
Observações: n.d.Interacções: Como com outros anticoagulantes a desirudina deve ser usada com precaução em associação com medicamentos que afectam a função plaquetar. Estes medicamentos incluem: ácido acetilsalicílico e AINEs, ticlopidina e clopidogrel, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) e iloprost. - Antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa
Desirudina Abciximab
Observações: n.d.Interacções: Como com outros anticoagulantes a desirudina deve ser usada com precaução em associação com medicamentos que afectam a função plaquetar. Estes medicamentos incluem: ácido acetilsalicílico e AINEs, ticlopidina e clopidogrel, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) e iloprost. - Abciximab
Desirudina Eptifibatida
Observações: n.d.Interacções: Como com outros anticoagulantes a desirudina deve ser usada com precaução em associação com medicamentos que afectam a função plaquetar. Estes medicamentos incluem: ácido acetilsalicílico e AINEs, ticlopidina e clopidogrel, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) e iloprost. - Eptifibatida
Desirudina Tirofibano
Observações: n.d.Interacções: Como com outros anticoagulantes a desirudina deve ser usada com precaução em associação com medicamentos que afectam a função plaquetar. Estes medicamentos incluem: ácido acetilsalicílico e AINEs, ticlopidina e clopidogrel, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) e iloprost. - Tirofibano
Desirudina Iloprost
Observações: n.d.Interacções: Como com outros anticoagulantes a desirudina deve ser usada com precaução em associação com medicamentos que afectam a função plaquetar. Estes medicamentos incluem: ácido acetilsalicílico e AINEs, ticlopidina e clopidogrel, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) e iloprost. - Iloprost
Informe o seu Médico ou Farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica (OTC), Produtos de Saúde, Suplementos Alimentares ou Fitoterapêuticos.
É contra-indicado durante a gravidez.
Desconhece-se se a Desirudina é excretada no leite humano.
As mães lactantes devem ser, contudo, aconselhadas a evitar amamentar, ou a utilizar alternativas terapêuticas.
É contra-indicado durante a gravidez.
Desconhece-se se a Desirudina é excretada no leite humano.
As mães lactantes devem ser, contudo, aconselhadas a evitar amamentar, ou a utilizar alternativas terapêuticas.
Informação revista e actualizada pela equipa técnica do INDICE.EU em: 29 de Outubro de 2024
