Terbinafina

DCI com Advertência na Gravidez DCI com Advertência na Insuficiência Hepática DCI com Advertência na Insuficiência Renal DCI/Medicamento Sujeito a Receita Médica (a ausência deste simbolo pressupõe Medicamento Não Sujeito a Receita Médica)
O que é
Terbinafina é uma substância, derivada da alilamina, utilizada como medicamento para infeções das unhas devidas a dermatófitos e onicomicoses.

Pertencente ao grupo dos medicamentos antiinfeciosos e antifúngicos.

É altamente lipofílico na natureza e tende a acumular-se na pele, as unhas, e os tecidos adiposos.

Como outras alilaminas, a terbinafina inibe a síntese de ergosterol, inibindo a monooxigenase fúngica esqualeno (esqualeno-epoxidase 2,3), uma enzima que faz parte da parede da célula fúngica via de síntese.
Usos comuns
Terbinafina é um medicamento antifúngico indicado para o tratamento de infeções na pele provocadas por fungos dermatófitos (por ex. Trichophyton) ou leveduras (por ex: Candida Albicans) e para o tratamento da Pitiriase (tinea) versicolor.
Tipo
pequena molécula
História
A Food and Drug Administration (EUA) aprovou as primeiras versões genéricas de prescrição de comprimidos de Lamisil (cloridrato de terbinafina).

A patente restante ou a exclusividade para Lamisil expirou em 30 de junho de 2007.

Em 28 de setembro de 2007, a FDA afirmou que Lamisil (cloridrato de terbinafina, pela Novartis AG) é um novo tratamento aprovado para uso por crianças de 4 anos e acima.

Os grânulos antifúngicos podem ser polvilhados sobre os alimentos de uma criança para tratar a micose do couro cabeludo, Tinea capitis.
Indicações
Tratamento de infecções fúngicas sensíveis à Terbinafina tais como tinea corporis, tinea cruris e tinea pedis, (causadas por fungos dermatófitos) é considerado apropriado atendendo ao local, gravidade ou extensão da infecção.

Tratamento de onicomicoses (infecções fúngicas das unhas sensíveis à terbinafina) causadas por fungos dermatófitos.


Nota: A terbinafina administrada oralmente não é eficaz na Pityriasis versicolor.
Classificação CFT
01.02     Antifúngicos 13.01.03     Antifúngicos
Mecanismo De Ação
A terbinafina é uma alilamina que possui um largo espectro de acção antifúngica.

Em concentrações baixas a terbinafina é um fungicida contra dermatófitos, fungos filamentosos e certos fungos dimórficos.


A sua actividade sobre leveduras é fungicida ou fungistática dependendo das espécies.


A terbinafina interfere especificamente com uma das primeiras etapas da biossíntese de esteróides fúngicos, através da inibição da enzima esqualeno epoxidase.

Esta acção conduz a uma deficiência em ergosterol e a uma acumulação intracelular do esqualeno na membrana celular fúngica.

A deficiência do ergosterol e a acumulação de esqualeno são responsáveis pela morte das células fúngicas.


Quando administrado por via oral o fármaco concentra-se na pele, cabelo e unhas em níveis associados a actividade fungicida.

Concentrações mensuráveis de substância activa, ainda são evidentes após 15 – 20 dias da cessação do tratamento.


Terbinafina é usada no tratamento de infecções fúngicas da pele e unhas, originadas pelo Trichophyton (p.ex. T. Rubrum, T.mentagrophytes, T. Verrucosum, T. Violaceum), Microsporum canis e Epidermophyton floccosum.

A tabela seguinte delineia a extensão de concentração inibitória mínima (CIM) contra dermatóficos.


Terbinafina exibe uma fraca eficácia contra a maioria das leveduras da espécie da Cândida.

O tratamento com terbinafina comprimidos em contraste com o tratamento de terbinafina em administração local, não tem efeito no tratamento de Pityriasis (Tinea) versicolor.
Posologia Orientativa
Via oral:
A duração do tratamento varia de acordo com a indicação e gravidade da infecção.

Adultos:
250mg uma vez por dia.

Doentes com redução da função renal (depuração da creatinina inferior a 50 ml/min ou creatinina sérica superior a 300 micromol/l) deverão receber metade da dose normal.

Infecções da pele
Duração recomendada do tratamento da tinea pedis, tinea corporis e tinea cruris é de 2 – 4 semanas.

Para tinea pedis (interdigital, plantar/tipo mocassin): o tratamento recomendado pode ir até um período de 6 semanas.

A completa resolução dos sintomas da infecção pode não ocorrer senão passadas várias semanas após a cura micológica.

Onicomicose:
A duração do um tratamento com êxito, para a maioria dos doentes, é de 6 a 12 semanas.

Onicomicose nas unhas das mãos:
na maioria dos casos é suficiente um tratamento de 6 semanas.

Onicomicose nas unhas dos pés:
na maioria dos casos é suficiente um tratamento de 12 semanas no entanto alguns doentes podem requerer um tratamento até 6 meses.
O crescimento deficiente das unhas nas primeiras semanas de tratamento pode permitir identificar quais os doentes que requerem uma terapêutica de maior duração.
A completa resolução dos sinais e sintomas da infecção pode não ocorrer senão várias semanas após a cura micológica, e é só observada vários meses após interrupção do tratamento, que é o tempo necessário para o crescimento de uma unha saudável.


Via cutânea:
Adultos e crianças com mais de 12 anos de idade
A duração e a frequência do tratamento é de uma a duas vezes por dia e durante uma a duas semanas dependendo da infeção.

A melhoria dos sintomas ocorre geralmente após alguns dias. A utilização irregular ou a interrupção prematura do creme/gel/solução aumenta as hipóteses dos sintomas reaparecerem.
Administração
Via oral e via cutânea

Na utilização cutânea:

Lave e seque completamente a pele antes de aplicar Terbinafina.


Aplique o creme/gel/solução numa camada fina sobre a pele afetada e área em redor.

Friccione o creme/gel/solução suavemente.


Nas infeções localizadas em pregas de pele (submamárias, entre os dedos das mãos ou dos pés, nádegas e virilhas), a aplicação pode ser coberta com uma gaze, especialmente à noite.

Lave as mãos após a aplicação, a não ser que as mãos sejam a área a tratar.
Contraindicações
Hipersensibilidade à terbinafina.

Insuficiência renal grave.


Insuficiência hepática grave.
Efeitos Indesejáveis/Adversos
Doenças gastrointestinais:
Frequentes (= >1/100, <1/10)
Dispepsia, enfartamento, perda de apetite, náuseas, dor abdominal ligeira, diarreia.

Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos:
Frequentes (= >1/100, <1/10)
Reacções alérgicas cutâneas (exantema e urticária)
Raros (>1/10.000, <1/1.000)
Reacções graves cutâneas (tais como síndrome de Stevens-Johnson, necrolises epidérmicas tóxicas, edema angioneurotico e fotosensibilidade). Se o exantema é progressivo o tratamento com terbinafina deve ser descontinuado.
Muito raros (<1/10.000), incluindo casos isolados
Exacerbação de psoríase, queda de cabelo.

Doenças do sistema nervoso:
Frequentes (>1/100, <1/10)
Cefaleias
Raros (>1/10.000 <1/1.000)
Parestesias, hipoestesia, tonturas, fadiga e mal-estar.

Afecções músculo-esqueléticas e dos tecidos conjuntivos:
Raros (>1/10.000, <1/1.000)
Artralgia e mialgia. Estas situações podem ocorrer como parte da reacção de hipersensibilidade associada a reacções alérgicas cutâneas.

Doenças sensoriais:
Pouco frequentes (>1/1,000, <1/100)
Perda de paladar e alteração do gosto foram relatados em, aproximadamente, 0,6% dos doentes tratados com terbinafina. Esta situação resolve-se lentamente com a interrupção do tratamento.

Afecções hepatobiliares:
Raros ( >1/10.000, <1/1.000)
Foram relatados casos raros de disfunção hepática grave, incluindo icterícia, descompensação hepática, colestase e hepatite. Se se desenvolver disfunção hepática, o tratamento com terbinafina deve ser interrompido.

Doenças do sangue e do sistema linfático:
Muito raros (<1/10,000), incluindo casos isolados

Perturbações hematológicas tais como neutropenia, trombocitopenia e agranulocitose.

Perturbações do foro psiquiátrico:
Muito raros (<1/10.000), incluindo casos isolados

Distúrbios psiquiátricos tais como depressão e ansiedade.

Doenças do sistema imunitário
Muito raros (<0,01%)
Manifestação ou agravamento do lúpus eritematoso sistémico ou cutâneo.

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino:
Muito raros (<0,01%) incluindo casos isolados
Angioedema e reacções anafilácticas.


Via cutânea.
Podem ocorrer vermelhidão, erupções cutâneas, comichão ou sensação de picadas no local de aplicação do creme.

Efeitos secundários raros (podem afetar até 1 em 10000 pessoas):
Reações alérgicas que podem causar por ex. inchaço, dor, erupção cutânea ou urticária e podem requerer interrupção do tratamento.
Advertências
Insuf. Hepática
Insuf. Hepática:Redução posológica.
Insuf. Renal
Insuf. Renal:Reduzir dose em 50% na IR ligeira.
Gravidez
Gravidez:Todos os trimestres: B - Não há estudos adequados em mulheres. Em experiência em animais não foram encontrados riscos, mas foram encontrados efeitos colaterais que não foram confirmado nas mulheres, especialmente durante o último trimestre de gravidez.
Precauções Gerais
Raramente, foram relatados casos de colestase e hepatite, os quais ocorreram normalmente, 2 meses após o início do tratamento.

Se um doente apresentar sinais ou sintomas sugestivos de disfunção hepática, tais como, prurido, náusea persistente inexplicável, anorexia ou cansaço, icterícia, vómitos, fadiga, dor abdominal ou urina escura, fezes descoloradas, deve ser verificada a origem hepática e a terapêutica com terbinafina deve ser interrompida.


Doentes em tratamento com terbinafina que desenvolveram febre alta ou garganta inflamada devem ser examinados relativamente a possibilidade de reacções hematológicas.


Estudos farmacocinéticos de dose única em doentes com doença pré-existente do fígado, demonstraram que existe uma redução de 50% da depuração da terbinafina.

A administração de terbinafina em doentes com doença hepática activa ou crónica não foi estudada em ensaios clínicos prospectivos, pelo que não pode ser recomendada.


A terbinafina deve ser utilizada com precaução em doentes com psoríase, uma vez que foram relatados casos muito raros de exacerbação da psoríase.


A terbinafina é um potente inibidor do enzima CYP2D6, pelo que deve ser tido em consideração quando for administrada concomitantemente com fármacos metabolizados por esta isoenzima que sejam titulados individualmente.

Pode ser necessário um ajuste da dose.



Cutâneo:
Não aplique outros medicamentos nas áreas em tratamento.
Cuidados com a Dieta
Os comprimidos de Terbinafina podem ser tomados entre ou durante as refeições.
Terapêutica Interrompida
Continue a tomar/aplicar o medicamento de acordo com a posologia previamente estabelecida.

Não tome/aplique uma dose a dobrar para compensar a dose que se esqueceu de tomar/aplicar.
Cuidados no Armazenamento
Manter este medicamento fora da vista e do alcance das crianças.

O medicamento não necessita de quaisquer precauções especiais de conservação.


Gel e solução:
Não conservar acima de 30ºC.

Não refrigerar ou congelar.
Espetro de Suscetibilidade e Tolerância Bacteriológica
Diversas espécies de dermatófitos (Trichosporon sp., Microsporum sp. e Epidermophyton sp.), Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus sp., Fusarium sp., Scedosporium apiospermum (Pseudoalescheria boydii), Scopulariopsis brevicaulis, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii e espécies de Candida sp. Em aplicação tópica, ativo contra Malassezia furfur.
 Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico

Clomipramina + Terbinafina

Observações: N.D.
Interações: Interações farmacocinéticas: A co-administração de Clomipramina com terbinafina, um inibidor potente do citocromo CYP2D6, pode resultar num acréscimo da exposição ou acumulação da clomipramina e o seu metabolito N-demetilado. Consequentemente ajustes na dose de Clomipramina podem ser necessários quando este é co-administrado com terbinafina.

Atomoxetina + Terbinafina

Observações: N.D.
Interações: Inibidores do CYP2D6, (ISRSs (p.e. fluoxetina, paroxetina), quinidina, terbinafina): Em doentes a tomar estes medicamentos, a exposição à atomoxetina pode ser aumentada 6 a 8 vezes e a Css máxima 3 a 4 vezes mais elevada, pois este medicamento é metabolizado pela via do CYP2D6. Uma titulação mais lenta e uma dosagem final mais baixa de atomoxetina pode ser necessária em doentes que já estejam a tomar fármacos inibidores do CYP2D6. Se um inibidor do CYP2D6 for prescrito ou interrompido após ter sido efetuada a titulação para a dose adequada de atomoxetina, a resposta clínica e a tolerabilidade devem ser reavaliadas para esse doente a fim de determinar se é necessário um ajuste da dose. Em doentes que sejam fracos metabolizadores do CYP2D6, aconselha-se precaução quando se combinar atomoxetina com inibidores potentes das enzimas do citocromio P450 que não as do CYP2D6, dado que se desconhece o risco de aumentos clínicos significativos da exposição à atomoxetina in vivo.

Eliglustato + Terbinafina

Observações: N.D.
Interações: Inibidores da CYP2D6: Em metabolizadores intermédios (MI) e extensivos (ME): Após doses repetidas de 84 mg de eliglustato duas vezes por dia em doentes não-MF, a administração concomitante de doses repetidas de 30 mg de paroxetina, um inibidor potente da CYP2D6, uma vez por dia resultou num aumento da Cmax e da AUC0-12 do eliglustato de 7,3 e 8,9 vezes, respetivamente. Em MI e ME, deve ser considerada a dose de 84 mg de eliglustato uma vez por dia quando se utiliza concomitantemente com um inibidor potente da CYP2D6 (p.ex., paroxetina, fluoxetina, quinidina, bupropiona). Para uma dosagem de 84 mg duas vezes por dia em doentes não-MF, é de prever que a utilização concomitante de inibidores moderados da CYP2D6 (p.ex., duloxetina, terbinafina, moclobemida, mirabegrom, cinacalcet, dronedarona) iria aumentar aproximadamente até 4 vezes a exposição ao eliglustato. Em MI e ME, deve proceder-se com cuidado relativamente aos inibidores moderados da CYP2D6.

Terbinafina + Rifampicina

Observações: N.D.
Interações: A depuração plasmática da terbinafina pode ser acelerada por fármacos que induzam o metabolismo (por ex. rifampicina) e pode ser inibida por fármacos que inibam o citocromo P450 (por ex. cimetidina). Quando a co-administração desse agentes é requerida pode ser necessário ajustar a dose terbinafina.

Terbinafina + Cimetidina

Observações: N.D.
Interações: A depuração plasmática da terbinafina pode ser acelerada por fármacos que induzam o metabolismo (por ex. rifampicina) e pode ser inibida por fármacos que inibam o citocromo P450 (por ex. cimetidina). Quando a co-administração desse agentes é requerida pode ser necessário ajustar a dose terbinafina.

Terbinafina + Antidepressores (Tricíclicos)

Observações: N.D.
Interações: Estudos in vitro demonstraram que a terbinafina inibe o metabolismo mediado pelo CYP2D6. Por este motivo, é importante monitorizar os doentes em tratamento simultâneo com medicamentos predominantemente metabolizados por este enzima, tais como antidepressivos tricíclicos (ADTs), bloqueadores β, inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e inibidores da monoamino oxidade (IMAOs) tipo B, se o fármaco co-administrado tiver uma janela terapêutica estreita.

Terbinafina + Bloqueadores beta-adrenérgicos

Observações: N.D.
Interações: Estudos in vitro demonstraram que a terbinafina inibe o metabolismo mediado pelo CYP2D6. Por este motivo, é importante monitorizar os doentes em tratamento simultâneo com medicamentos predominantemente metabolizados por este enzima, tais como antidepressivos tricíclicos (ADTs), bloqueadores β, inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e inibidores da monoamino oxidade (IMAOs) tipo B, se o fármaco co-administrado tiver uma janela terapêutica estreita.

Terbinafina + Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) (SSRIs)

Observações: N.D.
Interações: Estudos in vitro demonstraram que a terbinafina inibe o metabolismo mediado pelo CYP2D6. Por este motivo, é importante monitorizar os doentes em tratamento simultâneo com medicamentos predominantemente metabolizados por este enzima, tais como antidepressivos tricíclicos (ADTs), bloqueadores β, inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e inibidores da monoamino oxidade (IMAOs) tipo B, se o fármaco co-administrado tiver uma janela terapêutica estreita.

Terbinafina + Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)

Observações: N.D.
Interações: Estudos in vitro demonstraram que a terbinafina inibe o metabolismo mediado pelo CYP2D6. Por este motivo, é importante monitorizar os doentes em tratamento simultâneo com medicamentos predominantemente metabolizados por este enzima, tais como antidepressivos tricíclicos (ADTs), bloqueadores β, inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e inibidores da monoamino oxidade (IMAOs) tipo B, se o fármaco co-administrado tiver uma janela terapêutica estreita.

Terbinafina + Ciclosporina

Observações: N.D.
Interações: Outros estudos in vitro e clínicos sugerem que a terbinafina apresenta potencial negligenciável para inibir ou induzir a depuração de fármacos metabolizados por outro sistema enzimático do citocrómo P450 (por ex. ciclosporina, tolbutamina, terfenadina, triazolam, contracetivos orais).

Terbinafina + Tolbutamida

Observações: N.D.
Interações: Outros estudos in vitro e clínicos sugerem que a terbinafina apresenta potencial negligenciável para inibir ou induzir a depuração de fármacos metabolizados por outro sistema enzimático do citocrómo P450 (por ex. ciclosporina, tolbutamina, terfenadina, triazolam, contracetivos orais).

Terbinafina + Terfenadina

Observações: N.D.
Interações: Outros estudos in vitro e clínicos sugerem que a terbinafina apresenta potencial negligenciável para inibir ou induzir a depuração de fármacos metabolizados por outro sistema enzimático do citocrómo P450 (por ex. ciclosporina, tolbutamina, terfenadina, triazolam, contracetivos orais).

Terbinafina + Triazolam

Observações: N.D.
Interações: Outros estudos in vitro e clínicos sugerem que a terbinafina apresenta potencial negligenciável para inibir ou induzir a depuração de fármacos metabolizados por outro sistema enzimático do citocrómo P450 (por ex. ciclosporina, tolbutamina, terfenadina, triazolam, contracetivos orais).

Terbinafina + Contracetivos orais

Observações: N.D.
Interações: Outros estudos in vitro e clínicos sugerem que a terbinafina apresenta potencial negligenciável para inibir ou induzir a depuração de fármacos metabolizados por outro sistema enzimático do citocrómo P450 (por ex. ciclosporina, tolbutamina, terfenadina, triazolam, contracetivos orais). Foram relatados alguns casos de perturbações menstruais, tais como metrorragia e irregularidade no ciclo em doentes administradas concomitantemente com terbinafina e contracetivos orais.
 Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico

Darifenacina + Terbinafina

Observações: N.D.
Interações: Efeitos de outros medicamentos sobre a darifenacina: O metabolismo da darifenacina é primariamente mediado pelas enzimas CYP2D6 e CYP3A4 do citocromo P450. Assim, os inibidores destas enzimas podem aumentar a exposição à darifenacina. Inibidores da CYP2D6: Em doentes a receber substâncias que sejam inibidores potentes da CYP2D6 (ex: paroxetina, terbinafina, cimetidina e quinidina), a dose inicial recomendada é de 7,5 mg por dia. A dose pode ser ajustada para 15 mg por dia para obter uma melhoria da resposta clínica desde que a dose seja bem tolerada. O tratamento concomitante com inibidores potentes da CYP2D6 resulta num aumento da exposição (ex: de 33% com 20 mg de paroxetina para uma dose de 30 mg de darifenacina).
 Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico

Metoprolol + Terbinafina

Observações: Metoprolol é um substrato do CYP2D6. Os fármacos que inibem esta enzima podem aumentar a concentração plasmática de metoprolol.
Interações: Fármacos que podem aumentar a concentração plasmática de metoprolol: tais como terbinafina. No início do tratamento com estes medicamentos em doentes a ser tratados com metoprolol, a dose de metoprolol pode necessitar de ser reduzida.

Tetrabenazina + Terbinafina

Observações: N.D.
Interações: Não foram realizados quaisquer estudos de interacção com tetrabenazina in vivo, e as enzimas responsáveis pelo seu metabolismo são em parte desconhecidas. Os estudos in vitro indicam que a tetrabenazina pode ser um inibidor da CYP2D6, causando portanto um aumento das concentrações plasmáticas dos medicamentos metabolizados pela CYP2D6. Os inibidores da CYP2D6 (por exemplo, fluoxetina, paroxetina, terbinafina, moclobemida e quinidina) podem causar um aumento das concentrações plasmáticas do metabolito activo di-hidrotetrabenazina, razão por que devem apenas ser combinados com precaução, podendo ser necessária uma redução da dose de tetrabenazina.

Palonossetrom + Terbinafina

Observações: Palonossetrom é metabolizado principalmente pela isoenzima CYP2D6, com uma contribuição menor das isoenzimas CYP3A4 e CYP1A2. Com base em estudos in vitro, palonossetrom não demonstrou inibir nem induzir as isoenzimas do citocromo P450 em concentrações clinicamente relevantes.
Interações: Numa análise farmacocinética populacional, demonstrou-se não haver qualquer efeito significativo na depuração de palonossetrom quando este era coadministrado com inibidores (incluindo amiodarona, celecoxib, cloropromazina, cimetidina, doxorrubicina, fluoxetina, haloperidol, paroxetina, quinidina, ranitidina, ritonavir, sertralina ou terbinafina) da CYP2D6.
 Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico

Flecainida + Terbinafina

Observações: N.D.
Interações: Antifúngicos: terbinafina pode aumentar as concentrações plasmáticas de flecainida devido à inibição da atividade da CYP2D6.

Pitolisant + Terbinafina

Observações: Os estudos de interação só foram realizados em adultos.
Interações: Inibidores da CYP2D6: A administração concomitante de pitolisant com paroxetina aumenta significativamente a Cmax média e o rácio da AUC0-72h do pitolisant, em cerca de 47% e 105%, respetivamente. Considerando a exposição duas vezes superior ao pitolisant, a sua administração concomitante com inibidores da CYP2D6 (por exemplo, paroxetina, fluoxetina, venlafaxina, duloxetina, bupropiona, quinidina, terbinafina, cinacalcet) deve ser feita com precaução. Pode eventualmente ser considerado um ajuste da dosagem durante a associação.
Informe o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica.

Fármacos que induzem o metabolismo da terbinafina (rifampicina): aumento da eliminação da terbinafina.

Fármacos que inibem o citocrómo P450 ( cimetidina): diminuição da eliminação da terbinafina.

Contraceptivos orais: possível ocorrência de metrorragia e irregularidades no ciclo menstrual.

Antidepressivos tricíclicos, bloqueadores β, inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e inibidores da monoamino oxidade (IMAOs) tipo B: é necessária precaução na sua administração com terbinafina devido à inibição do seu processo de metabolização Não aplique outros medicamentos nas áreas em tratamento.

A terbinafina não deve ser utilizada durante a gravidez a não ser que os possíveis benefícios ultrapassem os riscos potenciais.

As mães não devem receber terbinafina durante o período de aleitamento.

Informação revista e atualizada pela equipa técnica do INDICE.EU em: 11 de Outubro de 2017