Protóxido de azoto

DCI com Advertência na Gravidez DCI com Advertência no Aleitamento
O que é
Óxido nitroso ou protóxido de nitrogénio, ou protóxido de azoto.

O Protóxido de azoto (óxido nitroso), apresenta-se na forma de um gás incolor, composto de duas partes de nitrogénio e uma de oxigénio, cuja fórmula química é N2O e sua fórmula estrutural é N-N-O.

Por muito tempo foi conhecido como gás hilariante, gás do riso ou simplesmente nitro pela capacidade que possui de provocar contrações musculares involuntárias na face das pessoas, dando a impressão de que ela está rindo e aumentar a potência de motores de combustão.

O óxido nitroso é sempre usado na forma gasosa e normalmente manuseado na forma líquida em cilindros de alta pressão ou tanques criogénicos, porém vaporiza facilmente a baixas pressões.
Usos comuns
Usado como parte da anestesia para cirurgia ou como agente analgésico e sedativo para suprimir a dor quando se pretende uma indução e recuperação rápida.
Tipo
Sem informação.
História
Sem informação.
Indicações
Está indicado:
- Como agente anestésico, a ser usado com quaisquer outros agentes anestésicos administrados de forma intravenosa ou inalatória.

- Como agente analgésico/sedativo, em qualquer situação onde seja considerada uma analgesia ou sedação de indução e recuperação rápida.
Classificação CFT

20.04 : Gases medicinais

Mecanismo De Ação
Há fortes indícios de que o Protóxido de Azoto tem efeitos directos e indirectos em várias vias de neurotransmissão do cérebro e medula espinal.

A interacção com o sistema de receptores opióides endógenos ao nível do sistema nervoso central pode ser um dos mecanismos principais de acção.

Além disso a teoria suporta que o Protóxido de Azoto provoca a libertação de norepinefrina ao nível do corno dorsal da medula espinal, exibindo assim alguns dos seus efeitos anti-nociceptivos.

Assim, embora o mecanismo de acção do Protóxido de Azoto não esteja completamente esclarecido, existem evidências sucessivas da sua interacção com várias vias de neurotransmissão.

O Protóxido de Azoto tem claros efeitos dose-dependentes na percepção e funções
cognitivas a partir de 15% (v/v).

Concentrações acima de 60 –70% provocam perda de resposta a comandos verbais.

Tem propriedades analgésicas dose dependente evidentes em concentrações do volume corrente (VC) próximas de 20% (v/v).
Posologia Orientativa
Como agente anestésico:
Quando utilizado em anestesia geral, o Protóxido de Azoto é geralmente administrado num intervalo de 35 a 75% (v/v), em mistura com Oxigénio.

Normalmente o Protóxido de Azoto não é, só por si, suficiente para criar uma anestesia adequada, por isso deve ser combinado, em doses adequadas, com outros anestésicos quando utilizado como anestesiante.

O Protóxido de Azoto tem interacção aditiva com a maior parte dos anestésicos.

O Protóxido de Azoto em combinação com Oxigénio, utilizado numa proporção de uma parte de Oxigénio para duas partes de Protóxido de Azoto, cria uma mistura de aproximadamente 66% de Protóxido de Azoto e 33% de Oxigénio originado o equivalente a 63% da CAM (Concentração Alveolar Mínima).

Genericamente, os efeitos do Protóxido de Azoto não variam com a idade, no entanto a interacção com outros anestésicos difere com a idade, criando um efeito ligeiramente mais pronunciado em idades mais avançadas.

O efeito de diminuição relativa da CAM aumenta a partir dos 40-45 anos.

Como agente analgésico/sedativo: O Protóxido de Azoto exibe propriedades analgésicas e sedativas.

Quando usado como agente único, em concentrações de 30-60% (v/v), possuí efeitos analgésicos e sedativos dose dependentes.

Deve ser administrado durante todo o procedimento e/ou enquanto a dor subsistir.

A respiração, a circulação e os reflexos de defesa estão normalmente preservados nestas concentrações.

O Protóxido de Azoto não deve ser administrado em concentrações superiores a 70% – 75% (v/v), valores em que uma concentração de oxigénio mínima é assegurada.

Em doentes com a oxigenação comprometida pode ser necessárias frações de oxigénio superiores a 30% (v/v).
Administração
O Protóxido de Azoto deve ser administrado apenas por pessoas com formação adequada e habilitadas a administrar este gás medicinal.


O Protóxido de Azoto deve ser administrado em locais onde existam equipamentos adequados que assegurem a via aérea e o inicio imediato de uma reanimação se necessária.


O Protóxido de Azoto deve ser administrado por via inalatória.

Deve ser administrado com recurso a equipamentos específicos através de ventilação espontânea ou controlada.


O Protóxido de Azoto deve ser administrado em combinação com Oxigénio através de equipamento específico que forneça uma mistura de Protóxido de Azoto e Oxigénio.

O equipamento deve monitorar os níveis de Oxigénio e deve conter um alarme de forma a não permitir concentrações de Oxigénio inferiores a 21%.


Em anestesia, o Protóxido de Azoto é administrado com recurso a equipamentos específicos em que o gás exalado circula, e pode ser novamente inspirado (sistema de circuito fechado).


O Protóxido de Azoto deverá ser administrado apenas em salas convenientemente ventiladas e/ou equipadas com sistemas de exaustão de gases a fim de evitar concentrações ambientais excessivas de acordo com as regulamentações aplicadas.
Contraindicações
Durante a inalação de Protóxido de Azoto, bolhas de gás (embolia gasosa) e espaços internos cheios com gás podem expandir devido à sua elevada difusibilidade.


Consequentemente a utilização de deste medicamento está contra-indicada:
- Em doentes com sintomas de pneumotórax, enfisema bulhoso severo ou embolia gasosa;
- Em doentes que apresentem sinais persistentes de confusão, alteração das funções cognitivas ou outros sinais suspeitos de estarem relacionados com o aumento da pressão intracraniana.


- Após a realização de mergulho devido ao risco de problemas relacionados com a descompressão;
- Após by-pass cardio-pulmonar recente com circulação extra-corporal;
- Durante ou imediatamente após uma pneumoencefalografia;
- Após injecções intra oculares de gás (ex. SF6, C3F8), até que se saiba que o gás foi completamente absorvido, devido ao risco de expansão das bolhas de gás podendo desencadear cegueira.


- Doentes com sinais de obstrução intestinal (ileus), pelo risco de expansão das bolhas intestinais.


O Protóxido de azoto está também contra-indicado em:
- Doentes que apresentem hipersensibilidade ao Protóxido de Azoto.


- Doentes que apresentem uma diminuição do nível de consciência e/ou de cooperabilidade, quando usado em analgesia, pelo risco de perda dos reflexos de proteção.


- Doentes com insuficiência cardíaca ou disfunção cardíaca severa (ex. após cirurgia cardíaca), onde o seu ligeiro efeito cardiodepressor pode agravar a deterioração da performance cardíaca.


- Doentes com deficiência na vitamina B 12 ou ácido fólico ou com perturbações genéticasa este nível.
Efeitos Indesejáveis/Adversos
O Protóxido de azoto quer seja utilizado como agente anestésico quer como agente analgésico/sedativo pode originar os seguintes efeitos indesejáveis:

Frequentes (>1/100, <1/10):

Doenças gastrointestinais: Náusea.

Perturbações gerais e alterações no local de administração: Tonturas; Sensação de intoxicação (aplicável apenas quando utilizado como agente analgésico/sedativo).

Pouco frequentes: (>1/1000, <1/100):

Afecções do ouvido e do labirinto: Sensação de pressão no ouvido médio.

Doenças Gastrointestinais: Distensão abdominal; Aerocolia.


Muito Raros (<1/10,000):

Doenças do Sangue e sistema linfático: Anemia megaloblástica, Leucopénia

Doenças do Sistema Nervoso: Polineuropatia e Mielopatia: Em doentes que apresentem risco ou sinais óbvios de deficiência de vitamina-B 12, ou se apresentar sintomas compatíveis com perturbações da metionina sintetase deve ser administrada terapia de substituição da vitamina B12.
Advertências
Gravidez
Gravidez
Gravidez:Não é recomendado durante os dois primeiros trimestres de gravidez.
Aleitamento
Aleitamento
Aleitamento:O Protóxido de Azoto pode ser usado durante o aleitamento.
Precauções Gerais
O Protóxido de Azoto interfere com o metabolismo da vitamina B12 e do ácido fólico.

O Protóxido de Azoto inibe a metionina-sintetase que catalisa a conversão da homocisteina em metionina.

As consequências desta inibição incluem a redução da síntese de timidina, uma base essencial do ADN.

O efeito do Protóxido de Azoto na produção de metionina pode resultar numa mielinização deficiente e degeneração subaguda da medula espinal.

A interferência com a síntese de ADN é responsável por alterações megaloblásticas e toxicidade fetal, observadas em estudos animais, atribuíveis à exposição a Protóxido de Azoto.

O Protóxido de Azoto não deve ser usado por períodos prolongados, tais como em sedação nas unidades de cuidados intensivos devido aos potenciais efeitos sobre a vitamina B 12-metionina sintetase.

Em usos prolongados que excedam 6 horas deve-se ter em consideração os potenciais efeitos sobre vitamina B 12 – metionina sintetase.

O Protóxido de Azoto deverá ser usado com precaução em doentes que receberam injecções intra-oculares assegurando-se que decorreu o tempo suficiente para evitar riscos de distúrbios visuais.

Altas concentrações de Protóxido de Azoto (> 50%) podem originar a perda dos reflexos laríngeos e redução do nível da consciência.

Em concentrações superiores a 60-70% causa frequentemente perda de consciência e aumenta o risco de perda dos reflexos laríngeos.

O Protóxido de Azoto não deve ser usado em cirurgia a laser das vias respiratórias devido ao risco de fogo explosivo.

Após anestesia geral onde são utilizadas altas percentagens de Protóxido de Azoto o risco de hipoxémia (hipoxémia de difusão) é um problema clínico bem conhecido que depende não apenas da composição gasosa alveolar mas também das respostas comprometidas à hipoxia/hipercapnia e hipoventilação.

Após anestesia geral recomenda-se Oxigénio suplementar e monitorização da saturação de Oxigénio com oximetria de pulso até que o doente apresente sinais satisfatórios de adequada recuperação.

O Protóxido de Azoto induz um aumento da pressão no ouvido médio.
Cuidados com a Dieta
Não aplicável
Terapêutica Interrompida
Este medicamento é administrado em meio hospitalar.
Cuidados no Armazenamento
Devem ser seguidos todos os regulamentos relativos ao manuseamento de recipientes sob pressão.

Armazene em posição vertical com a válvula para cima em áreas bem ventiladas, cobertas, limpas, secas, destinadas à armazenagem de gases medicinais, a uma temperatura inferior a 50ºC.

O Protóxido de Azoto alimenta a combustão pelo que não se deve fumar ou utilizar chamas nuas onde esteja armazenado.

Devem ser tomadas precauções de proteção contra choques, quedas, projeção, oxidação, materiais inflamáveis, humidade, fontes de calor ou ignição e de temperaturas extremas.

Os cilindros de gás devem ser segregados em função do tipo e quantidade de gás que contêm, assim como entre cheios e vazios.
Espectro de Suscetibilidade e Tolerância Bacteriológica
Sem informação.
Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico

Protóxido de azoto + Opiáceos

Observações: O Protóxido de Azoto interage de forma aditiva quando combinado com outros fármacos de acção central (e.g. opióides, benzodiazepinas e outros psicotrópicos). Estas interacções têm, na prática clínica, efeitos claros na redução das doses necessárias dos outros agentes quando combinados com Protóxido de Azoto medicinal, causando menor depressão cardiovascular e respiratória e proporcionando uma recuperação mais rápida da ventilação espontânea. O Protóxido de Azoto potencia o efeito do metotrexato ao nível do metabolismo do ácido fólico. O uso de Protóxido de Azoto inativa a vitamina B12 (co-factor para a síntese da metionina) a qual interfere com o metabolismo do ácido fólico. Assim a síntese de ADN fica comprometida após administração prolongada de Protóxido de Azoto. Daqui resultam alterações megaloblásticas da medula óssea, e possível mieloneuropatia e degeneração subaguda da medula espinal.
Interações: O Protóxido de Azoto interage de forma aditiva quando combinado com outros fármacos de acção central (e.g. opióides, benzodiazepinas e outros psicotrópicos). Estas interacções têm, na prática clínica, efeitos claros na redução das doses necessárias dos outros agentes quando combinados com Protóxido de Azoto medicinal, causando menor depressão cardiovascular e respiratória e proporcionando uma recuperação mais rápida da ventilação espontânea. - Opiáceos
Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico

Protóxido de azoto + Benzodiazepinas

Observações: O Protóxido de Azoto interage de forma aditiva quando combinado com outros fármacos de acção central (e.g. opióides, benzodiazepinas e outros psicotrópicos). Estas interacções têm, na prática clínica, efeitos claros na redução das doses necessárias dos outros agentes quando combinados com Protóxido de Azoto medicinal, causando menor depressão cardiovascular e respiratória e proporcionando uma recuperação mais rápida da ventilação espontânea. O Protóxido de Azoto potencia o efeito do metotrexato ao nível do metabolismo do ácido fólico. O uso de Protóxido de Azoto inativa a vitamina B12 (co-factor para a síntese da metionina) a qual interfere com o metabolismo do ácido fólico. Assim a síntese de ADN fica comprometida após administração prolongada de Protóxido de Azoto. Daqui resultam alterações megaloblásticas da medula óssea, e possível mieloneuropatia e degeneração subaguda da medula espinal.
Interações: O Protóxido de Azoto interage de forma aditiva quando combinado com outros fármacos de acção central (e.g. opióides, benzodiazepinas e outros psicotrópicos). Estas interacções têm, na prática clínica, efeitos claros na redução das doses necessárias dos outros agentes quando combinados com Protóxido de Azoto medicinal, causando menor depressão cardiovascular e respiratória e proporcionando uma recuperação mais rápida da ventilação espontânea. - Benzodiazepinas
Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico

Protóxido de azoto + Psicotrópicos (psicofármacos)

Observações: O Protóxido de Azoto interage de forma aditiva quando combinado com outros fármacos de acção central (e.g. opióides, benzodiazepinas e outros psicotrópicos). Estas interacções têm, na prática clínica, efeitos claros na redução das doses necessárias dos outros agentes quando combinados com Protóxido de Azoto medicinal, causando menor depressão cardiovascular e respiratória e proporcionando uma recuperação mais rápida da ventilação espontânea. O Protóxido de Azoto potencia o efeito do metotrexato ao nível do metabolismo do ácido fólico. O uso de Protóxido de Azoto inativa a vitamina B12 (co-factor para a síntese da metionina) a qual interfere com o metabolismo do ácido fólico. Assim a síntese de ADN fica comprometida após administração prolongada de Protóxido de Azoto. Daqui resultam alterações megaloblásticas da medula óssea, e possível mieloneuropatia e degeneração subaguda da medula espinal.
Interações: O Protóxido de Azoto interage de forma aditiva quando combinado com outros fármacos de acção central (e.g. opióides, benzodiazepinas e outros psicotrópicos). Estas interacções têm, na prática clínica, efeitos claros na redução das doses necessárias dos outros agentes quando combinados com Protóxido de Azoto medicinal, causando menor depressão cardiovascular e respiratória e proporcionando uma recuperação mais rápida da ventilação espontânea. - Psicotrópicos (psicofármacos)
Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico

Protóxido de azoto + Metotrexato

Observações: O Protóxido de Azoto interage de forma aditiva quando combinado com outros fármacos de ação central (e.g. opióides, benzodiazepinas e outros psicotrópicos). Estas interações têm, na prática clínica, efeitos claros na redução das doses necessárias dos outros agentes quando combinados com Protóxido de Azoto medicinal, causando menor depressão cardiovascular e respiratória e proporcionando uma recuperação mais rápida da ventilação espontânea. O Protóxido de Azoto potencia o efeito do metotrexato ao nível do metabolismo do ácido fólico. O uso de Protóxido de Azoto inativa a vitamina B12 (co-factor para a síntese da metionina) a qual interfere com o metabolismo do ácido fólico. Assim a síntese de ADN fica comprometida após administração prolongada de Protóxido de Azoto. Daqui resultam alterações megaloblásticas da medula óssea, e possível mieloneuropatia e degeneração subaguda da medula espinal.
Interações: O Protóxido de Azoto potencia o efeito do metotrexato ao nível do metabolismo do ácido fólico. - Metotrexato
Potencialmente Grave

Protóxido de azoto + Cianocobalamina (Cobalamina, Vitamina B12)

Observações: O Protóxido de Azoto interage de forma aditiva quando combinado com outros fármacos de ação central (e.g. opióides, benzodiazepinas e outros psicotrópicos). Estas interações têm, na prática clínica, efeitos claros na redução das doses necessárias dos outros agentes quando combinados com Protóxido de Azoto medicinal, causando menor depressão cardiovascular e respiratória e proporcionando uma recuperação mais rápida da ventilação espontânea. O Protóxido de Azoto potencia o efeito do metotrexato ao nível do metabolismo do ácido fólico. O uso de Protóxido de Azoto inativa a vitamina B12 (co-factor para a síntese da metionina) a qual interfere com o metabolismo do ácido fólico. Assim a síntese de ADN fica comprometida após administração prolongada de Protóxido de Azoto. Daqui resultam alterações megaloblásticas da medula óssea, e possível mieloneuropatia e degeneração subaguda da medula espinal.
Interações: O uso de Protóxido de Azoto inativa a vitamina B12 (co-factor para a síntese da metionina) a qual interfere com o metabolismo do ácido fólico. Assim a síntese de ADN fica comprometida após administração prolongada de Protóxido de Azoto. Daqui resultam alterações megaloblásticas da medula óssea, e possível mieloneuropatia e degeneração subaguda da medula espinal. - Cianocobalamina (Cobalamina, Vitamina B12)
Usar com precaução

Sevoflurano + Protóxido de azoto

Observações: N.D.
Interações: Na ausência de normas orientadoras específicas: - para intubação endotraqueal, não reduzir a dose de relaxantes musculares não-despolarizantes; e - durante a manutenção da anestesia, a dose de relaxantes musculares não-despolarizantes pode estar diminuída relativamente à observada durante a anestesia com N2O/opióides. A administração de doses suplementares de relaxantes musculares deverá ser orientada pela resposta à estimulação nervosa. - Protóxido de azoto
Potenciadora do efeito Terapêutico/Tóxico

Metotrexato + Protóxido de azoto

Observações: N.D.
Interações: Estomatite induzida pelo Metotrexato e outros efeitos tóxicos podem ser aumentados pelo uso de Óxido Nitroso. - Protóxido de azoto
Identificação dos símbolos utilizados na descrição das Interações do Protóxido de azoto
Informe o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica.

O Protóxido de Azoto pode interferir com o metabolismo do ácido fólico
O Protóxido de Azoto não é recomendado durante os dois primeiros trimestres de gravidez.

O Protóxido de Azoto pode ser usado durante o aleitamento.

O Protóxido de Azoto tem efeitos nas funções cognitivas e psicomotoras.

O Protóxido de Azoto é rapidamente eliminado após a cessação da exposição e os efeitos psicomotores adversos são raramente evidentes após 20 minutos após a administração ter parado.

Contudo se for utilizado como agente único em analgesia/sedação não é recomendada a condução, utilização de máquinas ou outras atividades psicomotoras durante, pelo menos 30 minutos após a administração deste medicamento até que os profissionais de saúde considerem ter ocorrido a recuperação do estado mental inicial.



Informação revista e actualizada pela equipa técnica do INDICE.EU em: 26 de Novembro de 2020