O verão é a época com maior incidência e intensidade das radiações solares, razão pela qual os cuidados com a pele devem ser redobrados.
De entre as várias preocupações em relação à pele, uma das maiores talvez seja as manchas, alterações de coloração da pele de diferentes tonalidades – as chamadas "manchas de verão". Um dos motivos mais frequentes de consulta ao dermatologista é, precisamente, o aparecimento deste tipo de manchas, de onde se destaca o melasma.
Caracterização
O vocábulo melasma deriva do grego melas, que significa negro. Na sua definição, o melasma é um distúrbio adquirido da pigmentação, caracterizado por hipercromia da pele em áreas fotoexpostas, principalmente na face.
Caracteriza-se por máculas simétricas acastanhadas, que variam de tonalidade, indo de castanho claro ao mais escuro ou acinzentado. Apresentam orlas irregulares, porém, bem definidas, policíclicas ou aciformes. Localizam-se na face acometendo as regiões malares, o lábio superior, o mento e a região frontal, mas podem ocorrer também no decote e nos membros superiores.
Embora possa atingir ambos os géneros e todas as raças, favorece principalmente os fototipos IV a VI da classificação de Fitzpatrick e indivíduos de origem oriental ou hispânica que habitam em áreas tropicais.
É mais comum em mulheres adultas em idade fértil, que representam 90 por cento dos casos, podendo manifestar-se igualmente no período da gravidez, quando os níveis de estrogénio e progesterona estão mais elevados, recebendo, nesse caso, a denominação de cloasma gravídico, mas pode também ter início na pós-menopausa. Surge habitualmente entre os 30 e 55 anos de idade e o género masculino representa apenas 10 por cento dos casos.
Trata-se de uma dermatose bastante comum em altitudes elevadas e países ensolarados, onde a incidência de radiação ultravioleta é alta, embora se desconheça a sua real prevalência.
São inúmeros os fatores envolvidos na etiologia da doença, porém, nenhum deles pode ser responsabilizado isoladamente pelo seu desenvolvimento. De entre esses fatores destaca-se a exposição solar ou a outras fontes de radiação ultravioleta (lâmpadas fluorescentes, computador, foco de luz), que estimulam os melanócitos a produzir melanina – o pigmento que dá cor à pele –, a predisposição genética, a gravidez e o uso de anticoncecionais ou terapias de reposição hormonal.
No passado outras causas foram associadas ao melasma, como distúrbios da tiroide, cosméticos, drogas fototóxicas e medicamentos anticonvulsivantes.
É importante que o melasma seja diferenciado de outras causas de manchas escuras na pele, como a hiperpigmentação pós-inflamatória, a pigmentação por medicamentos ou as melanoses solares, entre outras. Esta diferenciação é feita pelo historial clínico do paciente, padrão de pigmentação, presença de inflamação e de atrofia.
O facto de ter grande repercussão na qualidade de vida das pessoas afetadas (alterações severas e desfigurantes levam a problemas na vida profissional e pessoal e comprometimento da autoestima) torna o seu tratamento amplamente indicado.
As diferentes abordagens no tratamento
Para começar é importante que ao notar-se pequenas manchas acastanhadas no rosto, braço, ou nas áreas expostas à luz, estas não sejam ignoradas. Tal significa que é altura de consultar um especialista, até porque o fator tempo é determinante para o sucesso ou insucesso do tratamento. Outro fator é a profundidade do melasma, ou seja, em quantas camadas da pele está difundido. Existem três tipos: o epidérmico, que ocorre nas células da epiderme; o dérmico, mais profundo, na derme; e o misto, que atinge as duas camadas.
Para diferenciar o tipo de melasma bem como a sua localização nas camadas da pele, o dermatologista recorre a um exame que utiliza um tipo especial de iluminação, a chamada lâmpada de Wood. Se o pigmento for mais superficial o especialista observa uma cor mais acentuada da mancha; se o pigmento é mais profundo, a cor da mancha atenua-se ou mostra-se acinzentada.
Dada a sua natureza crónica, tratar o melasma permanece um desafio para o dermatologista. O processo divide-se em duas fases, o clareamento das manchas e a manutenção da pele livre da sua presença.
Não se pode considerar um tratamento fácil já que muitos dos compostos utilizados na despigmentação da pele podem ter ação irritante, podendo provocar eritema, prurido e descamação, que podem desencadear um quadro de hipercromia pós-inflamatória e agravar a condição. O essencial é uma fotoproteção de amplo espetro diária, contínua e cuidadosa para prevenir a formação de nova melanina.
Muitos cosméticos despigmentantes utilizam inibidores da tirosinase para reduzir a produção de melanina. Geralmente a despigmentação é realizada por regulação da transcrição e atividade da tirosinase, das suas proteínas relacionadas (TRP-1 e TRP-2) e da peroxidase, inibição da transferência dos melanossomas para os queratinócitos, degradação da melanina e melanossomas e aumento do turnover dos queratinócitos pigmentados.
De entre os compostos despigmentantes/clareadores de uso tópico a hidroquinona (HQ) continua a ser o padrão-ouro no tratamento do melasma. Trata-se de um derivado fenólico que, na presença de dopa, compete com a tirosina, substrato natural da tirosinase, inibindo a sua atividade e, portanto, a síntese da melanina. As reações adversas observadas são moderadas e transitórias, caracterizando-se por irritação, ou seja, eritema, prurido ou ardor e descamação. Este tipo de reações ocorre normalmente quando utilizadas concentrações elevadas da substância.
A tretinoína (geralmente utilizada de 0,025% – 0,1%) reduz a pigmentação ao inibir a transcrição da tirosinase, assim como pela interrupção da síntese de melanina. Embora seja eficaz na redução do melasma os benefícios são lentos, podendo levar cerca de, pelo menos, 24 semanas, para serem observados clinicamente. Há que ter cuidado para não ocorrer irritação, pois pode causar eritema e descamação com eventual aparecimento da pigmentação secundária (hipercromia pós-inflamatória). Para além da tretinoína são utilizadas também a isotretinoína, o adapaleno e o tazaroteno.
Os corticoides tópicos têm uma ação antimetabólica em várias células, são citotóxicos ou citostáticos para a epiderme, diminuindo a taxa de renovação celular. Outra hipótese para explicar o efeito clareador do uso isolado dos corticoides tópicos seria a inibição de algumas funções dos melanócitos, como a secretória e a biossíntese.
O ácido azelaico é um ácido dicarboxílico e inibe reversivelmente a tirosinase. Também pode ter efeito citotóxico e antiproliferativo sobre o melanócito. Geralmente, as concentrações variam entre 15 a 20 por cento.
A combinação de ácido azelaico com a tretinoína 0,05% ou com o ácido glicólico 15 a 20 por cento pode produzir um efeito clareador mais precoce quando comparada com a formulação isolada, mas eventos adversos como prurido, eritema leve, descamação e ardor podem ser mais frequentes.
O ácido glicólico, geralmente utilizado entre 5 a 10 por cento nos cosméticos, é um alfa-hidroxi-ácido e tem sido estudado em combinação com outros agentes. Reduz o pigmento através de vários mecanismos, incluindo a esfoliação do estrato córneo, aumentando a epidermólise, dispersando a melanina na camada basal da epiderme. Dependendo da sensibilidade do doente, pode ocorrer uma leve irritação.
O arbutin (hidroquinona-D-glucopiranosídio), que atua por redução da atividade da tirosinase, apresenta igualmente uma excelente estabilidade química em formulações com atividade despigmentante.
No tratamento do melasma, cada medicamento atua num passo da cadeia, razão pela qual as terapias combinadas costumam ser mais eficazes. Uma terapia que combine dois ou mais princípios ativos clareadores na mesma formulação é mais eficaz do que os agentes isoladamente utilizados.
A etiologia do melasma ainda não está totalmente compreendida. Assim, as terapias que podem atuar em diferentes fases da pigmentação podem produzir melhores resultados clínicos do que uma terapia única que opera numa única etapa. Por exemplo, a adição de tretinoína acelera a renovação celular, eliminando o pigmento e aumentando a proliferação dos queratinócitos, melhorando a penetração epidérmica da hidroquinona. Além disso, a adição de corticosteroides tópicos reduz os efeitos adversos dos agentes irritativos e inibe a síntese de melanina, diminuindo o metabolismo celular.
Em 1975, Kligman e Willis descreveram uma fórmula composta de tretinoína 0,1%, hidroquinona 5% e dexametasona 0,1%, com ação despigmentante eficiente e rápida (cinco a sete semanas) em voluntários com melasma, de diferentes fototipos. Este estudo revelou que o uso isolado de qualquer componente da fórmula não produzia uma despigmentação tão eficaz. Essa combinação tripla dependia do efeito sinérgico dos três componentes, aumentando os seus efeitos benéficos e diminuindo os riscos potenciais de cada um isoladamente.
Recentemente, uma nova combinação tripla, mais estável, foi aprovada para uso no melasma.
Este novo produto – denominado Tri-Luma – associa ácido retinóico 0,05%, hidroquinona 4% e um corticosteroide de baixa potência, acetonido de fluocinolona 0,01%. Após a sua aprovação surgiu a preocupação quanto ao risco de atrofia da pele devido ao uso de corticosteroides a longo prazo na face. Porém, em estudos onde o medicamento foi usado a longo prazo, este efeito colateral não ocorreu.
Além da combinação tripla, com resultado superior à hidroquinona isolada, outras opções terapêuticas estão disponíveis como o ácido kójico 2%, vitamina C, entre outros procedimentos especiais.
Procedimentos especiais
Uma das técnicas mais conhecidas para tratar o melasma é o peeling químico. Com o objetivo de uniformizar e clarear a pele, o procedimento possui uma solução desengordurante de ácidos e uma mascara de ativos clareadores. O tratamento, que é totalmente indolor, pode demorar entre quatro a cinco horas e a pessoa pode sentir um leve ardor aquando da aplicação, assim como descamação da pele e eritema nos dias seguintes. São realizadas, em média, entre quatro a seis sessões, que podem ser semanais, quinzenais ou mensais, em função da gravidade de cada caso.
O laser e os feixes de luz – por exemplo LIP (Luz Intensa Pulsada) e Laser Fracionado de CO2 – estão também entre as opções para diminuir ou eliminar este tipo de manchas. Estes tratamentos, porém, ainda geram alguma controvérsia devido aos efeitos colaterais, como a possibilidade de agravamento do melasma. Por essa razão estes métodos não têm tanta aceitação por parte dos doentes.
Cada vez mais se discute a utilização de comprimidos à base de antioxidantes contra os efeitos do sol. A vitamina C, a vitamina E e o picnogenol têm-se mostrado promissores. Mas, tal como os métodos já mencionados, o efeito de um tratamento por via oral ainda é controverso.
Independentemente da escolha do tratamento, o paciente deve aplicar sempre um filtro solar no rosto e corpo até três vezes ao dia. Isto porque, as pessoas que desenvolvem este problema têm geralmente elevada sensibilidade à luz e, por essa razão, a falta de proteção na pele pode levar ao surgimento de novas manchas.
A fotoproteção é fundamental
A fotoproteção constitui a medida central no tratamento do melasma. Nenhum tratamento funciona bem sem uma fotoproteção adequada.
O paciente deve ser orientado quanto à característica crónica da doença e a necessidade de fotoproteção adequada para evitar recorrências e manter os resultados já obtidos.
Noventa por cento dos danos na pele são causados pelos raios ultravioleta A e B (UVA e UVB). Portanto, a preocupação deve ser esta faixa de comprimento de onda. Hoje em dia, a eficácia dos filtros solares está ligada não só ao FPS (Fator de Proteção Solar), que mede a proteção contra comprimentos de onda geradores de eritema, ou seja, espectro do UVB (290-320 nm), mas também à proteção aos raios UVA (320-400 nm).
A frequência de aplicação dos filtros solares deve ser sistemática. Sabe-se, no entanto, que existe o hábito de o fazer somente pela manhã, afetando a sua eficácia.
É extremamente importante reaplicar o filtro solar ao longo do dia, adequando as reaplicações ao tempo de exposição, atividades ao ar livre, prática desportiva, etc. O paciente deve aplicar uma quantidade elevada de produto de maneira uniforme, já que os níveis de fotoproteção somente são alcançados quando a camada aplicada é a adequada.
O fotoprotetor deve ser aplicado mesmo quando não houver intenção de permanecer ao ar livre e fora dos horários de pico da exposição solar, já que a radiação UVA atravessa o vidro de forma constante ao longo do dia.
Atualmente, o conceito de fotoproteção vai para além do uso de filtros solares. A exposição direta ao sol deve ser evitada e medidas complementares como chapéus, óculos e vestuário adequado devem ser fortemente encorajadas.
Ainda não é possível falar-se em cura para o melasma. É um problema realmente de difícil solução embora cada vez existam mais opções terapêuticas para remover as inestéticas manchas. Acima de tudo, o paciente deve interiorizar que não basta apenas clareá-las. É também necessário investir na manutenção dos resultados obtidos.
Há que ter consciência de que o mais importante no tratamento do melasma é o cuidado diário e a disciplina. Cada pele é única, e precisa de um cuidado especial!
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